Aconsejar y consentir

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Founders Hall, Rockefeller University, (antes conocido como el "Instituto"), fundado en 1901, fue el modelo del libro "Arrowsmith" de Sinclair Lewis.
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Una devastadora plaga abruma a la ficticia isla de San Huberto en la novela ganadora del Premio Pulitzer de Sinclair Lewis, Arrowsmith . El investigador médico Martin Arrowsmith, que ha sido instrumental en aislar un tratamiento potencial llamado "fago" en su instituto, basado libremente en el instituto de fin de siglo de la Universidad Rockefeller en la ciudad de Nueva York, es enviado a la isla para administrar su posible cura Antes de que Arrowsmith se vaya, su mentor dice: "Si pudiera confiar en usted para usar el fago con solo la mitad de sus pacientes y los otros como controles, bajo condiciones higiénicas normales pero sin el fago, entonces podría hacer una determinación absoluta de su valor …" Martin juró que "no cedería a la compasión" y mantendría las condiciones experimentales. Sin embargo, cuando Arrowsmith vio a los afligidos "gritos de delirio" con "ojos hundidos y sangrientos", y particularmente después de que su querida esposa que lo acompaña a la isla, muere de la enfermedad, él dice: "¡Maldita experimentación!" Y dio la tratamiento a todos los que preguntaron.

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Sinclair Lewis, autor de la novela ganadora del Premio Pulitzer "Arrowsmith", que explora objetivos contradictorios entre el investigador científico y el clínico. De nota, Lewis se negó a aceptar el Premio.
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El mentor Dr. Max Gottlieb insistió en que Arrowsmith realizara un ensayo clínico, esencialmente un experimento en el que participaron sujetos humanos para evaluar la eficacia de al menos una intervención terapéutica específica que se realiza para avanzar en el conocimiento científico general y no necesariamente para el beneficio de un paciente individual. Los sujetos en investigación clínica a veces pueden tener un "error terapéutico", es decir, que sus necesidades individualizadas determinarán su asignación de tratamiento y tendrán una "evaluación irracional" de que necesariamente recibirán "beneficio terapéutico directo" al participar en un estudio de investigación (es decir, " concepto erróneo sobre el proceso o los objetivos de la investigación ") (Swekoski y Barnbaum, Ethics & Human Research, 2013) Un ensayo clínico se basa en el concepto de equilibrio en el cual los propios investigadores" genuinamente no saben cuál es la mejor manera " para tratar a sus pacientes "(Doll, 1982, Statistics in Medicine) o un estado de" incertidumbre genuina "dentro de la comunidad médica sobre los méritos terapéuticos de un tratamiento en particular. (Freedman, NEJM, 1987)

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"Nabucodonosor" de William Blake, 1795, Instituto de Arte de Minneapolis. El rey Nabucodonosor, del "Libro de Daniel", es citado como uno de los primeros en permitir un juicio de dos dietas diferentes. Más tarde se volvió loco y Blake lo representa aquí como mitad hombre / mitad bestia.
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A lo largo de los siglos, ha habido informes de varios "ensayos clínicos", revisados ​​en detalle por Bhatt ( Perspectives in Clinical Research, 2010) y Vandenbroucke, ( Journal Chronic Diseases, 1987). Posiblemente el primero involucró la comparación de dietas cuando el Rey Nabucodonosor de Babilonia en el Libro de Daniel del Antiguo Testamento , a pedido, permitió que Daniel y algunos de sus hombres tomaran solamente vegetales y agua y los demás, solo carne y vino. (Los que comieron solo las verduras aparentemente obtuvieron mejores resultados). También hubo un famoso estudio realizado en 1747 por el cirujano escocés James Lind, en otra comparación de dieta, quien descubrió los beneficios contra el escorbuto que los marineros obtuvieron de una dieta que incluía limones y naranjas. (Bhatt, 2010)

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El médico escocés James Lind (1716-1794), que reconoció que los limones y las naranjas aliviaban el escorbuto en los marineros. Pintura de Sir George Chalmers.
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En la novela de Lewis, Martin Arrowsmith se enfrenta a la diferencia entre las condiciones experimentales dentro de la "seguridad del laboratorio" y lo que uno realmente tiene que enfrentar en las trincheras de la miseria humana.

La decisión clínica, sin embargo, a quién administrar el tratamiento no probado, no fue tan difícil en el estudio pionero de la estreptomicina del British Medical Research Council (MRC) de 1946 como tratamiento para la tuberculosis pulmonar porque la medicación era escasa. Este histórico ensayo clínico se llevó a cabo bajo los auspicios de Sir Austin Bradford Hill (1897-1991), entonces director de la Unidad de Investigación Estadística del MRC. (He escrito anteriormente sobre Sir Austin, conocido también por sus "puntos de vista" sobre la causalidad y su conexión del tabaquismo con el cáncer de pulmón). Este ensayo a menudo se considera el primer ensayo estrictamente controlado y más importante, aleatorizado que "marcó el comienzo". la nueva era de la medicina ". (Hill, Controlled Clinical Trials , 1990). La aleatorización inicial es crucial ya que previene el sesgo de selección : "El objetivo, entonces, es asignar a los admitidos al ensayo de tal manera que los dos grupos: tratamiento y control sean inicialmente equivalentes". (Hill and Hill, Principles of Medical Statistics, p. 219, 1991) Hill, por cierto, había estado postrado en cama años antes durante casi dos años con tuberculosis que había contraído en Grecia durante la Primera Guerra Mundial y su propia enfermedad había impedido las aspiraciones de su carrera de convertirse en médico. (Hill, British Medical Journal, 1985)

La estreptomicina había sido descubierta en los Estados Unidos en 1944 y no estaba disponible en una Gran Bretaña empobrecida por la guerra. (D'Arcy, British Medical Journal, 1999) Said Hill (1990), "… la escasez de estreptomicina fue la característica dominante " e hizo éticamente posible considerar un ensayo clínico en el que un tratamiento potencialmente beneficioso (pero no claramente probado) fue retenido de la mitad de la población de pacientes "desesperadamente enfermos". (Hill, British Medical Journal, 1963). (La población de control recibió el tratamiento estándar de ese reposo en cama). De manera significativa, sin embargo, el ensayo no fue doble ciego (es decir, tanto los médicos como los pacientes sabían qué tratamiento se administraba, aunque los dos radiólogos independientes leyeron las películas de tórax estaban "ciegos" a qué grupo pertenecía cada paciente). Tampoco fue controlado con placebo (D'Arcy, 1999). La razón de este protocolo ("no es necesario arrojar el sentido común por la ventana", dijo Hill, British Medical Journal , 1963) fue que la administración de estreptomicina requirió cuatro inyecciones intramusculares por día durante cuatro meses, y los investigadores no quisieron someter a sus pacientes control a cuatro inyecciones diarias de agua salina durante el experimento. (Muñeca, Estadísticas en Medicina , 1982)

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La tuberculosis seguía siendo el flagelo de Gran Bretaña después de la Segunda Guerra Mundial. El principal tratamiento antes de que la estreptomicina se volviera ampliamente disponible fue el reposo en cama.
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Aunque Hill siempre estuvo preocupado por la ética de los ensayos clínicos (por ejemplo, el uso de placebos, la suspensión del tratamiento), sí creía que la cuestión del consentimiento debería ser: "¿ Cuándo es necesario solicitar el consentimiento del paciente para su inclusión en un ¿juicio? "(Hill, British Medical Journal , 1963). Él creía que darles a los pacientes demasiada información, especialmente sobre la incertidumbre de un tratamiento, podría socavar su confianza en sus médicos. En efecto, estaba enfatizando que la forma en que los médicos enmarcan la información puede tener un efecto perjudicial sobre el tratamiento -lo que ahora llamamos el efecto nocebo- , darles demasiada información sobre el daño potencial puede ser perjudicial (para más información sobre el efecto nocebo, vea mi publicación anterior del blog).

Hill señaló que los estándares éticos eran diferentes en la década de 1940: los investigadores no obtuvieron el permiso del paciente ni de nadie. Tampoco Hill y sus investigadores incluso le dijeron a los pacientes que eran parte de un ensayo. De hecho, Hill creía que era "erróneo trasladar toda la responsabilidad de otorgar el consentimiento a los pacientes que realmente no pueden ser informados". ( Controled Clinical Trials , 1990) Hill, por cierto, fue criticado por su opinión sobre el consentimiento en una carta por "un miembro del público no iniciado" (Hodgson, British Medical Journal, 1963) y en un editorial en el British Medical Journal ese mismo año.

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El infame letrero "El trabajo te hace libre" a la entrada de Auschwitz. El químico / escritor italiano Primo Levi escribió sobre sus experiencias sobreviviendo al "lager". Fue después de que los experimentos médicos realizados por los médicos nazis se hicieron públicos que el Código de Nuremberg se estableció para enfatizar la importancia de la "voluntariedad" para dar su consentimiento a la investigación humana. Levi ha escrito sobre el "poder para rechazar nuestro consentimiento".

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Bhatt señala que el marco para la protección de los sujetos humanos tuvo su origen en el juramento hipocrático, es decir, no hacer daño . (Bhatt, 2010), pero no fue hasta después de los atroces experimentos médicos, llevados a cabo en nombre de la ciencia por los nazis, que se supo que el Código de Nurenberg de 1947 resaltaba la importancia de la "voluntariedad" para dar consentimiento. (Bhatt, 2010) Primo Levi, en su libro If This Is A Man , acerca de sus experiencias como sobreviviente de Auschwitz, escribió: "Somos esclavos, privados de todo derecho, expuestos a todos los insultos, condenados a una muerte casi segura, pero todavía poseemos un poder, y debemos defenderlo con todas nuestras fuerzas, ya que es el último: el poder de rechazar nuestro consentimiento ". (p.37) Y fue en 1964 cuando se estableció la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. "Principios generales y directrices específicas sobre el uso de sujetos humanos en la investigación médica". (Bhatt, 2010; Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en JAMA , 2013)

Beecher, profesor de anestesiología en Harvard, revisó "una variedad" de 22 prácticas éticas o éticamente cuestionables en medicina y señaló la "desafortunada separación entre los intereses de la ciencia y los intereses del paciente". Aunque creía que un experimento es cualquiera éticamente o no inicialmente, Beecher también reconoció: "El consentimiento en cualquier sentido plenamente formado puede no ser obtenible. Sin embargo … sigue siendo un objetivo hacia el cual uno debe luchar … No hay otra opción en el asunto ". (Beecher, NEJM, 1966)

Significativamente en la última edición (12ª edición) antes de su muerte de su libro de texto Principios de estadísticas médicas, escrito con su hijo, Hill no solo tenía un capítulo sobre ética sino que incluía un Apéndice sobre ética y experimentación humana que incluía los principios de la Declaración de Helsinki. . (1991 Hill y Hill)

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Los sujetos negros pobres y marginados de Tuskegee nunca dieron su consentimiento y durante años se los dejó deliberadamente sin tratar por sífilis en una atroz violación de los derechos humanos. Irónicamente, este póster de la era de la Depresión abogó por el tratamiento temprano de la sífilis.
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A lo largo de los años, a pesar de los intentos internacionales de regular los experimentos con seres humanos, continúan produciéndose abusos alarmantes (algunos incluso iniciados por agencias del gobierno de los EE. UU.), Particularmente sobre los privados de derechos, como los negros (por ejemplo, estudios de sífilis no tratados en Tuskegee, Alabama). no se detuvo hasta 1972); discapacitados mentales (p. ej., estudio de hepatitis en Willowbrook State School for the Retarded in NY, también hasta 1972) y presos (p. ej., irradiación testicular de prisioneros estatales en Oregón llevada a cabo hasta 1974).

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El pintor noruego Edvard Munch, "The Sick Child" (1907, Tate Gallery, Londres), la querida hermana y madre de Munch murió de tuberculosis.
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Conclusión : desde la exposición de estos abusos, el gobierno de EE. UU. Ha ordenado el establecimiento de Juntas de Revisión Institucional (IRB) que regulan cualquier investigación financiada con fondos federales. Este sistema de "control y equilibrio", como se evidencia en el concepto de "asesoramiento y consentimiento", dista mucho de ser perfecto, pero considerablemente mejor que en cualquier otro momento de la historia. Para una discusión sobre los IRB, vea el libro de 2015 The Ethics Police? por Robert Klitzman y para más detalles sobre una historia de abusos de décadas y regulaciones más recientes, así como sugerencias concretas para mejorar la protección de voluntarios de investigación humana, ver el artículo de dos partes escrito por la Dra. Marcia Angell en noviembre y diciembre de 2015 de The New York Review of Books.

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