Algo con Veneno … Amapolas

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"Algo con veneno en él … atractivo a la vista y calmante para el olor, amapolas, amapolas …. Ahora van a dormir. "(Bruja malvada del oeste," El Wizzard de Oz ", 1939)

Cuando la Malvada Bruja del Oeste intentaba evitar que Dorothy llegara a la Ciudad Esmeralda, usaba amapolas. Dorothy, Toto y el León Cobarde fueron puestos a dormir y el Hombre de Hojalata se congeló debido a la oxidación inducida por las lágrimas. Solo el Hombre Paja se quedó en pie y parecía que todo podría haberse perdido. El plan de la bruja fracasó, sin embargo, frustrado por Glenda. Yo, y estoy seguro de que muchos otros, todavía recuerdan esta escena vívidamente desde la infancia y claramente ha tenido un impacto en la historia cinematográfica. El mago de Oz es una de las películas más populares y queridas de todos los tiempos. La banda Nirvana incluso utilizó imágenes que recuerdan a los campos de amapola de Oz en su controvertido video musical de 1993 "Heart Shaped Box".

En el momento en que se estrenó esta famosa película, lo que se convertiría en la Guerra Mundial de las Drogas ya tenía 25 años. Comenzó con la aprobación de la Harrison Narcotics Act en 1914. Este acto se enfocaba en el uso de cocaína y heroína, que estaban libremente disponibles en medicamentos patentados y eran utilizados por mujeres para controlar el dolor menstrual, por soldados veteranos para aliviar el dolor de heridas obtenidas en la Guerra Civil, y en productos populares como Coca Cola. Por supuesto, la mayor parte de la aplicación de esta nueva ley de drogas recayó en grupos minoritarios, como los afroamericanos que algunos decían que tomaban cocaína y cometían crímenes terribles y los trabajadores chinos que, según se decía, pasaban horas mintiendo en las fumarolas de opio en lugar de haciendo su trabajo. Una poderosa fuerza detrás de la criminalización de las drogas psicoactivas fue Harry Anslinger, quien fue el primer comisionado de la Oficina Federal de Narcóticos. Acosó al cantante de Blues Billy Holiday hasta su muerte debido al uso de heroína, mientras que al mismo tiempo se aseguraba de que Judy Garland (Dorothy) pudiera lidiar con su adicción a la heroína sin dificultad legal (Hari, 2015). Parece irónico que después de retirarse comenzó a tomar dosis diarias de morfina para tratar el dolor de la angina, algo que había trabajado incansablemente para evitar que otros lo hicieran (Hari, 2015).

Durante miles de años, la amapola ha aliviado a quienes sufren los dolores más profundos que experimentan los humanos. Y durante casi tanto tiempo han existido quienes encontraron su encanto tan grande que abandonaron casi todo lo demás en la vida para usarlo. En el juego de tronos ficticio de HBO, "leche de la amapola" se menciona con frecuencia. Esto refleja la realidad del uso del opio durante la época medieval. Cuando se podría hacer poco más, la "leche de la amapola" (opio) podría ayudar a aliviar el dolor de heridas y lesiones y ayudar a lograr un sueño reparador.

Se descubrió que la morfina (estructura química que se muestra arriba) es el ingrediente activo en el opio, que es el látex de la semilla de adormidera. Fue nombrado por el dios griego Morpheus, el dios de los sueños. Los efectos de este poderoso analgésico en el mundo de los sueños fueron claros, ya que tendían a inducir un sueño soñador. La morfina relaja el cuerpo y alivia el sufrimiento de las lesiones físicas, mientras que ralentiza la respiración y el sistema digestivo. Puede ayudar a una persona a dormir de forma soñadora o, si se toma suficiente cantidad o se mezcla con otras drogas, como el alcohol, hasta la muerte. Muchos pacientes terminales a través de los años han sido indudablemente ayudados en su paso a la muerte por los efectos mentales y físicos de esta notable droga.

Después de que la morfina se entendiera químicamente, era solo cuestión de tiempo hasta que se modelaran fármacos más potentes. La heroína fue desarrollada para proporcionar un mayor alivio del dolor y es aproximadamente dos veces más potente que la morfina. Las drogas más recientes son mucho más poderosas. El fentanilo es aproximadamente cien veces más poderoso que la morfina, y la droga aún más poderosa W-18 puede haber aparecido recientemente en algunos mercados callejeros de drogas, aunque existe controversia al respecto.

Los medicamentos tipo morfina (opioides) se unen a los receptores opioides mu, delta y kappa y bloquean las señales de dolor (Stahl, 2013). También inducen euforia en y por encima de las dosis necesarias para aliviar el dolor (Stahl, 2013). Los opioides tienen efectos sobre los centros respiratorios del cerebro. Los jarabes contra la codeína pueden ayudar a calmar una tos grave y ayudar a dormir. También tienden a ralentizar la motilidad intestinal y pueden ayudar a controlar la diarrea. Algunos de nosotros recordamos que nos dieron ungüento paregórico, tintura de opio, como niños, para este propósito o para ayudar con el dolor de dientes u otro dolor problemático y para ayudar a dormir.

Los beneficios de los opioides, cuando son llevados al extremo, también pueden convertirse en los mayores problemas. La intensa euforia que pueden inducir es muy reforzante y es la base del desarrollo de la adicción. Su capacidad para controlar la diarrea también puede causar estreñimiento severo. Dado el uso intensivo actual de estos medicamentos para el control del dolor, ahora hay medicamentos específicamente diseñados para ayudar con el estreñimiento severo que puede ocurrir con el uso crónico de estos medicamentos. Puede recordar el polémico complemento de Super Bowl para este producto en el Super Bowl 50.

Con respecto al sueño, los opiáceos tienen algunos usos. Se pueden recetar para el control de los síntomas de piernas inquietas graves en pacientes sin antecedentes de adicción (Montplaisir, Allen, Walters y Ferini-Strambi, 2011). Se pueden usar para inducir el sueño, pero esto normalmente no sería un uso apropiado de estos medicamentos (Epstein, 2007) excepto como un beneficio adicional, tal vez cuando una persona está lidiando con dolor intenso como cuando se recupera de una cirugía. Se requiere precaución porque los efectos secundarios de la respiración deprimida, la presión arterial baja, los mareos, la sedación al día siguiente, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y el riesgo de adicción los vuelven demasiado riesgosos cuando otros medicamentos menos problemáticos están disponibles (Epstein, 2007). Su acción en los receptores mu y delta afecta los centros respiratorios del cerebro y puede provocar depresión respiratoria, que puede ser, en dosis más altas, lo suficientemente grave como para poner en peligro la vida (Schweitzer, 2011).

Estas poderosas drogas, por lo tanto, rara vez se utilizan en la medicina del sueño. Pero se han vuelto increíblemente populares, y se han prescrito con frecuencia no solo para el dolor por cáncer sino también para el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer (Van Ryswyk, 2016). Debido a la forma en que los opioides afectan los centros respiratorios del cerebro, la sensibilidad a la acumulación de dióxido de carbono en la sangre cambia y esto puede llevar a pausas respiratorias prolongadas en el sueño que se conocen como apneas centrales (Schweitzer, 2011). De hecho, ahora se sabe que la mayoría de los pacientes crónicamente tratados con medicamentos opioides tienen trastornos respiratorios durante el sueño (Van Ryswyk, 2016). Al igual que con el estreñimiento inducido por opioides mencionado anteriormente, también hay una investigación continua sobre el mejor método para tratar la apnea del sueño central inducida por opioides (Van Ryswyk, 2016). Un método para presurizar la vía aérea superior y controlar las pausas respiratorias no obstructivas (centrales) que muestra una promesa considerable se conoce como servoventilación adaptativa (ASV) (Van Ryswyk, 2016).

Las terapias como ASV pueden ayudar a los pacientes que deben estar en tratamiento con opiáceos a largo plazo a dormir mejor y de forma más segura. La historia de cómo estas drogas han pasado, en los últimos 20 años, de ser prohibidas y sustancias peligrosas asociadas con la clase baja estadounidense a ser las sustancias fuera de la ley y peligrosas de la clase obrera estadounidense es en sí misma una historia fascinante (Quinones, 2015 )

La historia es contada por Quiñones (2015) y trataré de resumir brevemente lo que es una historia extremadamente compleja y todavía no completamente comprendida que observé desarrollar a lo largo de las décadas. Estuve involucrado profesionalmente en el manejo del dolor crónico durante las décadas de 1980, 1990 y 2000, y como resultado, me ha preocupado el rápido crecimiento del uso de opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Ahora veo pacientes en mi práctica de sueño que están lidiando con los efectos de la respiración desordenada del sueño inducida por opioides. La historia tiene numerosas subtramas, pero comenzó con el lento vaciamiento de las clases trabajadoras y medias, ya que las políticas económicas adoptadas en los últimos 35 años impulsaron el máximo beneficio para las empresas y el salario mínimo para los trabajadores. Estas políticas impulsaron a las empresas a trasladar el trabajo a otros países con mano de obra más barata. Al mismo tiempo, la automatización redujo en gran medida la necesidad de mano de obra. Hubo menos puestos de trabajo de buena paga en la fábrica y comunidades enteras quedaron atrás. Mientras tanto, se estaba produciendo una revolución en el manejo del dolor. Un aspecto de esto fue reconocer la importancia de identificar y tratar el dolor. Si bien este fue un desarrollo generalmente positivo, algunos en la industria farmacéutica lo explotaron presionando por una mayor prescripción de medicación opioide.

Estas tendencias se unieron cuando las personas se encontraban en trabajos de baja paga y demandantes con pocas posibilidades de encontrar trabajo después de un despido u otro tipo de pérdida de trabajo. Mucha gente, que puede haber tenido que tolerar un problema de dolor, ahora vio que llegar a la discapacidad podría ser la única forma de sobrevivir. Recibir un diagnóstico y una discapacidad para enfermedades relacionadas con el dolor crónico abrió a estos pacientes al tratamiento con un nuevo medicamento de alta potencia, OxyContin. A medida que pasaron los años y el público, los organismos reguladores y los médicos comenzaron a preocuparse más por los problemas de adicción y el creciente número de muertes, muchos pacientes fueron destetados rápidamente o incluso simplemente suspendidos de los medicamentos de los que se habían vuelto dependientes. Las familias emprendedoras en ciertas áreas de México desarrollaron nuevos y altamente efectivos sistemas de mercadeo y distribución para la heroína de alquitrán negro. Cuando los pacientes se quedan sin dinero o son interrumpidos por sus médicos, muchos encontrarán una conexión para una solución más barata y más poderosa del mercado negro.

Al despedirnos de 2016, un año que muchos consideran especialmente inquietante y desalentador, la epidemia de opiáceos sigue cobrando vidas y sigue siendo un desafío para todos los proveedores de servicios de salud. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 78 personas mueren todos los días por sobredosis debido a opiáceos legales e ilegales. Godlee (2016), en un editorial para el BMJ (British Medical journal), declaró que el esfuerzo para controlar el uso de drogas con las leyes ha fallado, y los proveedores de atención médica deberían apoyar enfoques que enfaticen el tratamiento sobre el castigo. En ese espíritu, espero un 2017 más brillante, con esfuerzos renovados y exitosos para mejorar el sueño y brindar una mejor atención a los pacientes.

Epstein, LJ (2007). La Guía de la Escuela de Medicina de Harvard para Un sueño reparador. Nueva York: McGraw Hill.

Godlee, F. (2016). La guerra contra las drogas ha fracasado: los médicos deberían liderar los llamados a la reforma de las políticas de drogas. BMJ, 355: i6067 doi: 10.1136 / bmj.i6067.

Hari, J. (2015). Persiguiendo el grito: el primer y último día de la guerra contra las drogas. Nueva York: Bloomsbury.

Montplaisir, J. Allen, RP, Walters, A., Ferini-Strambi, L., (2011). Síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, en Kryger, MH, Roth, T., y Dement, WC (Eds), (2011). Principios y práctica de la medicina del sueño, 5th Ed. San Luis: Elsevier Saunders.

Quiñones, S. (2015). País de los sueños. Nueva York: Bloomsbury Press.

Schweitzer, PK, (2011). Fármacos que alteran el sueño y la vigilia, en Kryger, MH, Roth, T., y Dement, WC (Eds), (2011). Principios y práctica de la medicina del sueño, 5th Ed. San Luis: Elsevier Saunders.

Stahl, SM, (2013). Psicofarmacología esencial de Stahl, 4ª ed. Cambridge: Cambridge University Press.

Van Ryswyk, E. (2016). Opiáceos y respiración desordenada durante el sueño. Cofre, 150 (4), p. 934 – 942.

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