Cortisol y PTSD, Parte 2

La semana pasada, compartí la primera parte de mi entrevista con la Dra. Rachel Yehuda, neurocientífica y directora de la división de estudios de estrés traumático en la Escuela de Medicina Mount Sinai en Nueva York. El Dr. Yehuda ha jugado un papel importante en el avance de nuestra comprensión científica del papel del cortisol en el TEPT.

Más recientemente, el Dr. Yehuda también ofreció a la comunidad científica de PTSD una idea novedosa e intrigante: que los hijos de padres traumatizados corren el riesgo de tener problemas similares debido a cambios que ocurrieron en la biología de sus padres, como consecuencia de su exposición al trauma. Son estos cambios epigenéticos que luego se transmiten a sus hijos a través de un proceso llamado "transmisión intergeneracional".

Recientemente, hablé con el Dr. Yehuda sobre el cortisol, la transmisión intergeneracional del estrés y el futuro del tratamiento e investigación del TEPT. Aquí está la parte 2 de nuestra entrevista.

Dr. Jain: Mi siguiente pregunta es sobre el posible papel del cortisol en el tratamiento del PTSD. Tal vez si pudieras hablar un poco sobre eso. Desde un punto de vista clínico, eso es realmente intrigante. Parece que las aplicaciones clínicas inmediatas podrían estar en el horizonte.

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Fuente: http://www.clker.com/clipart-9803.html

Dr. Yehuda: Veo al menos tres o cuatro formas en que podemos pensar en las intervenciones basadas en cortisol. El primero podría ser prevención. Ese es el estudio Zohar, que es un estudio que se lleva a cabo en el hospital Tel Hashomer en Israel, dirigido por el Dr. Joseph Zohar. Cuando escuché por primera vez su idea de usar cortisol en la sala de urgencias para prevenir el TEPT, debo admitir que era escéptico, a pesar de que somos los que publicamos que los niveles de cortisol son más bajos inmediatamente después en las personas con más probabilidades de desarrollar TEPT. . Lo que dijo el Dr. Zohar fue, si eso es cierto, entonces deberíamos ser capaces de administrar cortisol durante las "horas doradas". Pero estaba nervioso. ¿Por qué? Porque creo que la respuesta hormonal es algo que debes tener mucho cuidado al cambiar, porque el cuerpo tiene una sabiduría. Esa es mi visión general del mundo, pero él me convenció de que si administras una sola dosis realmente alta de glucocorticoides dentro de un margen de 4 horas de un trauma, entonces el efecto que eso podría tener sería recalibrar el eje HPA en una forma que proporciona suficiente cortisol para calmar el sistema nervioso simpático de una manera muy orgánica y permanente. Además, el trabajo del Dr. Hagit Cohen en la Escuela de Medicina Ben Gurion en Beer Sheva con estudios en animales demostró que esto podría funcionar para prevenir el TEPT si se administra durante las "horas doradas".

Dr. Jain: ¿ Por "horas doradas" te refieres a esa ventana de 4 horas después del trauma?

Dr. Yehuda: No sabemos qué es la ventana. En nuestro estudio, dijimos 4 horas. ¡No sé si son 8 horas o 12 horas! ¡No sabemos si son 2 días! Irónicamente, cuando las personas dan benzodiazepinas en el período agudo después de un trauma, están haciendo lo contrario, ya que las benzodiazepinas reducen los niveles de cortisol. Entonces, a pesar de que en el corto plazo, puede experimentar cierto alivio, a largo plazo simplemente patea la lata en el camino. La idea del Dr. Zohar es que al intervenir temprano puede establecer un camino hacia la recuperación.

Ha habido otros estudios como este. De hecho, la primera observación de esto fue realizada por un médico en Alemania llamado Dr. Gustav Schelling. Él estaba tratando el choque séptico y el uso de hidrocortisona como tratamiento para el shock séptico. Lo que notó fue que aquellos que habían recibido altos niveles de glucocorticoides, que no todos lo hicieron, tenían menos quejas de recuerdos traumáticos de su experiencia traumática de estar críticamente enfermos. Buscó una explicación y finalmente realizó un ensayo clínico aleatorizado. Concluyó que había efectos beneficiosos de la administración de altas dosis de glucocorticoides en las primeras etapas de un trauma. Entonces, la prevención es ciertamente una vía potencial.

Pero hay personas que han administrado glucocorticoides no durante las "horas doradas", pero de manera más sostenida durante varias semanas. También han encontrado efectos potencialmente beneficiosos. Acabamos de completar nuestro estudio con el Dr. Zohar y esperamos con impaciencia los resultados. En este estudio, también medimos biomarcadores para ver si el tratamiento podía predecirse.

Otra forma de efectuar cambios en el eje HPA podría ser bloquear el receptor de glucocorticoides. Hay un ensayo que está en curso ahora usando un medicamento llamado mifepristona, que es un antagonista del receptor de glucocorticoides. Puede conocer esta droga con un nombre diferente. Este estudio está dirigido por mi colega la Dra. Julia Golier. Puede conocer la mifepristona como RU-486 o la píldora abortiva. RU-486 obviamente tiene efectos sobre el receptor de progesterona, por lo que es un tratamiento eficaz para prevenir el embarazo, pero también tiene efectos sobre el receptor de glucocorticoides. Hay una prueba que está en curso ahora, terminando en agosto. El estudio piloto mostró algunos beneficios. Lo que sucede con ese tratamiento es que puede bloquear el receptor de glucocorticoides y realmente recalibrar la proporción de cortisol periférico a central. La belleza de ese tratamiento es otra vez que lo das una vez o lo das por un período de tiempo muy corto, y buscas efectos de recalibración. A la gente le gusta tomar medicamentos de esa manera en lugar de todos los días.

Otra forma de pensar sobre los tratamientos con glucocorticoides es usar cortisol como un aumento de la psicoterapia. Hemos estado realizando algunos estudios donde se administran dosis moderadas de cortisol o hidrocortisona aproximadamente media hora antes de un tratamiento basado en la exposición. La razón de esto es que los glucocorticoides facilitan el aprendizaje nuevo. Facilitan la extinción, y podría ser que la administración de dosis moderadas de hidrocortisona realmente podría preparar el escenario para un mejor desempeño en terapias de exposición. Encontramos que en los informes de casos en un pequeño ensayo llevamos a cabo. Lo que encontramos fue que hubo menos abandonos de la terapia de exposición prolongada si se les administraba hidrocortisona en comparación con el placebo. Si eso continúa, eso es un gran problema, porque sabemos que muchos pacientes abandonan prematuramente estos tratamientos. Cualquier cosa que haga que alguien solo se quede en tratamiento probablemente sea bueno.

Dr. Jain: Pasando a la siguiente pregunta, entonces. Existe todo este problema con respecto a que los niveles más bajos de cortisol son un rasgo pretraumático, como que alguien ya tiene esto y luego están expuestos al trauma y tienen una mayor probabilidad de desarrollar TEPT. ¿Cuáles son las implicaciones de esto para los programas de detección y resiliencia en entornos clínicos?

Dr. Yehuda: Tenemos una visión artificial de lo que significa "pre-trauma". ¿Pretrauma del evento en el que estamos pensando ahora? Muchos de nosotros no consideramos suficientemente qué tipo de eventos ambientales tempranos las personas han experimentado antes de que se presenten por los efectos del trauma con el que están lidiando ahora.

Sabemos que muchas personas en el ejército han tenido experiencias traumáticas antes de estar en el ejército, sin embargo, definimos su cortisol previo al trauma como precombate, en lugar de antes de que alguna vez hayan experimentado alguna adversidad.

Creo que esto es un hueso duro de roer. En nuestros estudios, encontramos que los niveles más bajos de cortisol estaban presentes en las víctimas de violación que habían tenido un asalto previo. Tienen más probabilidades de desarrollar TEPT, pero ¿ya era bajo el nivel de cortisol? ¿Es por eso que no trepó más alto de lo que podría haberlo hecho?

Creo que estos son asuntos importantes. Ahora, hubo un estudio fascinante publicado por Mirjam van Zuiden y su grupo en los Países Bajos que básicamente requirió mil soldados, antes de entrar en combate, y analizaron las medidas y marcadores del receptor de cortisol y glucocorticoides, así como genes y factores epigenéticos marcadores del receptor de glucocorticoides. Encontraron que el bajo nivel de cortisol y la sensibilidad mejorada del receptor de glucocorticoides fueron predictores de personas que tenían TEPT unos meses más tarde.

Ahora, por supuesto, no sabemos si también tuvieron un trauma previo. No lo sabemos, pero fue una demostración muy elegante.

Es exactamente como dices, pero es difícil descomponer estas cosas. Al menos nos estamos acercando a comprender que no toda la acción ocurre en el momento del trauma. Para que el escenario se pueda establecer de antemano, en realidad somos una acumulación de nuestras experiencias, y tenemos cambios biológicos y luego los utilizamos para responder de manera diferente a los eventos traumáticos a medida que surgen en nuestras vidas.

Dr. Jain: Eso es muy cierto. Me gusta esa frase: está preparando el escenario para posteriores reacciones al trauma. No hemos descubierto exactamente cómo se juntan todas esas piezas.

Dr. Yehuda: Hay mucha gente que está estudiando los efectos del abuso infantil y los traumas tempranos incluso en ausencia de TEPT. Su trabajo también está apoyando niveles más bajos de cortisol. Es posible que un nivel bajo de cortisol afecte si alguien contrae un trastorno de estrés postraumático a un trauma posterior. El problema puede ser que cuando estudias a alguien en un momento dado y tienen un nivel bajo de cortisol pero no tienen un trastorno de estrés postraumático, eso no significa que no desarrollarán un trastorno de estrés postraumático si se ven expuestos a un trauma en el futuro. No sabemos si las medidas de cortisol bajo son marcadores o predictores del futuro, pero sospecho que hay un componente genético así como un componente ambiental temprano que haría que estos marcadores sean predictores. Esa es una de las dificultades para llevar a cabo tales estudios. El desafío de la investigación clínica es que estamos viendo algunos puntos en el tiempo y tratando de tomar decisiones como si estuviéramos viendo fenotipos estables, cuando sabemos que hay un gran cambio que ocurre dentro de los individuos en términos de su capacidad mental. estado, sin mencionar el hecho de que las personas a menudo tienen vidas realmente complejas con muchas cosas sucediendo. Por lo tanto, puede ser resistente después de los primeros tres eventos, y luego ocurre el cuarto y luego desarrolla el trastorno de estrés postraumático. Realmente no sabemos cuán útiles son estas medidas, pero es probable que haya una manera de que podamos hacer más estudios prospectivos longitudinales para obtener una idea de eso. Sé que esos son estudios que están en curso en el sistema VA, que es realmente bueno.

En mi próxima publicación de blog, compartiré la parte 3 de mi entrevista con el Dr. Yehuda.

Copyright: Shaili Jain, MD. Para obtener más información, consulte los blogs de PLOS.

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