Diagnóstico erróneo del trastorno bipolar

A través de la web, encontrará que se está prestando cada vez más atención a la identificación de los síntomas y patrones del estado de ánimo bipolar. La sólida información educativa es importante para aquellos que están preocupados de que puedan tener trastorno bipolar.

Incluso los mejores diagnósticos encuentran que llegar al diagnóstico es una tarea difícil. Todavía no estamos en un punto en el que tengamos pruebas biológicas fácilmente obtenibles que den como resultado un diagnóstico definitivo. Del mismo modo, estamos lejos de poder predecir el trastorno en función de las pruebas genéticas.

Todavía nos enfrentamos con la realidad de un clínico de salud mental sentado con un paciente y confiando en la entrevista clínica para obtener una imagen clara para identificar o descartar la presencia del trastorno bipolar. A veces, incluso con una investigación exhaustiva y una consideración cuidadosa de los datos obtenidos, los médicos todavía pierden el diagnóstico bipolar. Sucede incluso con los profesionales de salud mental más experimentados. Sería deshonesto si dijera que nunca me ha sucedido. Los estudios longitudinales nos han demostrado que el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta un diagnóstico bipolar preciso es de diez a doce años.

La realidad es que el trastorno bipolar suele ser difícil de diagnosticar en base a una entrevista diagnóstica inicial con un individuo. El diagnóstico tiene que ver con patrones muy amplios que existen a lo largo del tiempo. Cuando me reúno con un paciente por primera vez, todo lo que realmente puedo ver es su estado de comportamiento y estado de ánimo en el presente, que excluye aproximadamente el 90% de la información adicional que se requiere para determinar el diagnóstico. La adquisición de ese 90% se basa en la capacidad del médico para hacer las preguntas correctas y la capacidad del paciente para proporcionar respuestas completas y precisas. Incluso entonces, se necesita una atención cuidadosa antes de que la imagen bipolar pueda fusionarse con la validez.

Síntomas bipolares presentes en muchas formas y patrones diferentes. Cada individuo aporta su propio sello único al cuadro clínico. Vemos varianza en la agudeza de los síntomas, la duración de los síntomas y las manifestaciones de los síntomas. Mientras que los síntomas como la energía elevada, la disminución de la necesidad de dormir y el pensamiento acelerado son comunes a la mayoría de los estados de ánimo elevados bipolares, la hipomanía / manía de un individuo puede ser evidente por euforia y grandiosidad mientras que la elevación del humor por otro puede implicar irritabilidad y arrebatos de ira. Todavía un tercio puede manifestar sus síntomas principalmente a través de la hipersexualidad y el gasto impulsivo. Además de complicar el desafío diagnóstico es el hecho de que el trastorno a menudo coexiste con otros diagnósticos psiquiátricos de tal manera que tenemos una combinación o combinación de síntomas de diferentes diagnósticos. El profesional de la salud mental se enfrenta a la hora de determinar qué síntomas pertenecen a qué diagnósticos y cómo los diferentes conjuntos de síntomas pueden potenciarse entre sí.

Encuentro que los tres diagnósticos que con mayor frecuencia se confunden con el trastorno bipolar o potencialmente coexisten y por lo tanto interfieren con el diagnóstico son: 1) depresión unipolar, 2) trastorno por déficit de atención con hiperactividad y 3) el grupo de trastornos de la personalidad. En este último ámbito, las personas a las que más a menudo vemos venir para recibir tratamiento son las personas diagnosticadas con características de personalidad limítrofe y / o narcisista. Ciertamente, hay otros trastornos de la personalidad que pueden aparecer en esta mezcla, pero encontramos que las personas con características límite / narcisistas tienden a buscar psicoterapia con más frecuencia. Además, algunos de los síntomas dentro de estos dos tipos de personalidad pueden confundirse fácilmente como pertenecientes al continuo bipolar (consulte el blog Bipolar You anterior: La relación entre el narcisismo y el trastorno bipolar).

Entonces, la pregunta para la discusión restante es: ¿Cuáles son algunas de las pautas que nos ayudan a distinguir entre depresión directa, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de la personalidad y trastornos bipolares?

Comencemos con el más común: depresión unipolar. La mayoría de las veces, el trastorno bipolar comienza con episodios de depresión. De hecho, podemos ver a los adolescentes pasar por algunos años de episodios depresivos intermitentes durante la escuela secundaria antes de que manifiesten el tipo de elevación del estado de ánimo que inclina la balanza hacia un diagnóstico bipolar.

También puede haber algunos síntomas dentro del perfil depresivo general que nos pueden llevar al trastorno bipolar subyacente. Me refiero a cosas como períodos de sentirse con energía y al mismo tiempo estar irritable, enojado y muy pesimista sobre la vida. Con estas personas, sus síntomas depresivos no los han aplastado. Es más como si los intensos sentimientos negativos estuvieran acompañados por un grado de agitación. Estas personas también pueden encontrar que su agitación interfiere con su capacidad para dormir bien por la noche. Pero, estas pequeñas pistas, en sí mismas, no llegan al nivel de un diagnóstico bipolar. Son solo características que deberían llamar nuestra atención y posiblemente alertarnos de que hay más presente de lo que fácilmente se ve.

El siguiente elemento esencial es obtener información sobre los antecedentes familiares más amplios de diagnósticos psiquiátricos, y particularmente del trastorno bipolar. Si alguien viene presentando principalmente síntomas depresivos pero tiene un padre, un hermano, un abuelo o incluso una tía o tío con trastorno bipolar, entonces uno tiene que acercarse a la presentación unipolar inicial de la depresión como si fuera parte de una trastorno bipolar más amplio. Pienso en esto como una "preparación bipolar" en la que alguien tiene la predisposición genética, pero aún no han manifestado toda la gama de síntomas bipolares. En estos casos, el individuo no sería diagnosticado con el trastorno simplemente por su genética, pero el enfoque de tratamiento probablemente sería diferente que si no hubiera evidencia de trastorno del estado de ánimo en el entorno familiar.

La otra pieza de diagnóstico que debe pedirse a casi cualquier paciente que ingrese en el tratamiento es: "¿Cuál es su estado de ánimo y comportamiento, como cuando se siente realmente bien?" Para llevar eso aún más lejos, se le debe preguntar al individuo: tu estado de ánimo se vuelve más intenso o más elevado de lo que normalmente experimentas cuando estás de buen humor en general. "Te sorprendería la frecuencia con la que se omite esa simple línea de preguntas. Después de todo, cuando alguien viene en busca de ayuda y todo lo que está hablando parece, suena y se siente como depresión, es fácil concluir que la persona debe ser tratada para la depresión y posiblemente incluso se le recete un antidepresivo.

Aquí está el problema: los antidepresivos, cuando se prescriben a alguien que está genéticamente predispuesto a la bipolaridad, de hecho pueden precipitar síntomas hipomaníacos o maníacos, lo que provoca el diagnóstico bipolar. No podemos saber con certeza si ese individuo habría manifestado síntomas bipolares si no se prescribieron antidepresivos. Si se hubieran formulado las preguntas correctas por adelantado, al mismo individuo se le podría haber prescrito un estabilizador del estado de ánimo antes de utilizar un antidepresivo y su progresión hacia la hipomanía o la manía podría haber sido evitada.

El segundo problema de diagnóstico complicado implica el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Este es un trastorno neurológico que se manifiesta a través de síntomas de atención e hiperactividad. Con respecto a la atención, observamos comportamientos como: falta de atención al detalle, falta de atención frecuente o pérdida de concentración, dificultad para seguir instrucciones, tareas o tareas, dificultad para organizar tareas y actividades, perder o perder cosas con frecuencia y olvido constante. En relación con la hiperactividad vemos: dificultades para permanecer quieto, tendencias para moverse o estar excesivamente activo en situaciones en las que esto es inapropiado, dificultad para realizar actividades recreativas tranquilas, grado excesivo de actividad física, a menudo actuando "como conducido por un motor". y hablar excesivamente. Existe una variación adicional en la hiperactividad que incluye la impulsividad. Esto puede implicar: tendencias a dar respuestas a las preguntas antes de que hayan sido formuladas por completo, dificultades que aguardan su turno y tendencias a interrumpir o inmiscuirse en los demás. La impulsividad también puede implicar tomar decisiones rápidamente que no reflejan el buen juicio. La mayoría de las descripciones de síntomas anteriores reflejan los criterios de TDAH del DSM-IV TR (Asociación Americana de Psiquiatría).

Lo complicado de la lista de síntomas anterior es que muchos de los mismos pueden estar presentes durante un episodio hipomaníaco o maníaco. La energía física de un individuo puede ser tan elevada que fácilmente puede parecer hiperactivo. También existe tal aceleración cognitiva y la intensidad del estado de ánimo que la memoria de un individuo, la atención a los detalles, la capacidad para permanecer enfocado y la capacidad de inhibir adecuadamente la acción se ven todos menoscabados. Entonces, ¿cómo distinguimos estos conjuntos de síntomas que pueden verse tan similares entre sí?

La primera parte de la respuesta implica una advertencia importante: la distinción no se aplica fácilmente a quienes son diagnosticados con trastorno bipolar infantil, ya que pueden ejercer su influencia tan pronto como lo hace el TDAH. Las principales diferencias son que los sentimientos de grandiosidad, euforia intensa y / o ira intensa, cognición acelerada y menor necesidad de dormir son más notables en la infancia bipolar que en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Esto no significa que no habrá ninguno de estos temas en el ámbito del déficit de atención con hiperactividad, pero el grupo de síntomas precedente probablemente tendrá una mayor presencia en el trastorno bipolar infantil en comparación con el trastorno por déficit de atención.

Ahora regresemos a las distinciones entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno bipolar en adultos. En realidad es bastante simple. El adulto con trastorno bipolar que no tuvo trastorno bipolar infantil habrá experimentado un punto de aparición de los síntomas en algún momento después de la adolescencia media o tardía. La implicación aquí es que si indago sobre el inicio de los síntomas y el individuo que está siendo evaluado informa que ninguno de sus síntomas estuvo presente antes de algún punto de la adolescencia o adultez temprana, entonces no es probable que los síntomas discutidos reflejen el TDAH .

Una segunda distinción clave es que muchos de los síntomas parecidos al déficit de atención que están típicamente presentes durante las fases de estado anímico elevado están ausentes durante el estado de ánimo de rango medio y, en menor medida, deprimido, aunque a veces la depresión interfiere con la atención, la concentración y la memoria. vea lo que puede parecer una superposición de TDAH y síntomas bipolares durante el estado de ánimo deprimido. El único período de tiempo evidente en el que los síntomas parecidos a los déficit de atención están ausentes en el individuo bipolar es durante el estado de ánimo de rango medio. Este no es el caso para alguien con trastorno por déficit de atención e hiperactividad porque sus síntomas son parte de su funcionamiento basal. No experimentan períodos de tiempo cuando sus síntomas de TDAH están ausentes. Esto no quiere decir que no haya una variabilidad de la intensidad de los síntomas, pero el individuo con déficit de atención no tendrá períodos en los que el funcionamiento atencional, centrado, organizacional y de inhibición de impulsos sea perfectamente normal. Teniendo en cuenta las distinciones anteriores, el diagnosticador sintonizado generalmente puede deducir las diferencias entre el TDAH y el trastorno bipolar.

La diferenciación de los síntomas del trastorno de la personalidad del trastorno bipolar conlleva dos variables clave, una de las cuales es similar a la distinción del TDAH. Es decir, si una persona lucha contra los síntomas del trastorno de la personalidad, sus dificultades generalmente serán constantes. Similar al TDAH, puede haber cierta variabilidad en la agudeza de los síntomas, pero el individuo generalmente no tendrá momentos en los que no se encuentre bajo la influencia de los procesos psicológicos subyacentes al trastorno de la personalidad. Las personas con trastornos de la personalidad no llegan a tener vacaciones de la dinámica de su personalidad. Por el contrario, el individuo bipolar cuyos síntomas (impulsividad, hipersexualidad, ira / irritabilidad, tendencias hacia la idealización o devaluación, sentimientos de grandiosidad, etc.) pueden parecer como si pertenecieran a un diagnóstico de trastorno de personalidad presentarán una diferencia suficiente dentro de un rango medio estado de ánimo que la mayoría de los mismos síntomas estarán ausentes.

La segunda distinción crítica entre los trastornos de la personalidad y el trastorno bipolar es que todos los problemas del trastorno de la personalidad se manifiestan en relación con las relaciones interpersonales. Las luchas que pueden activar fuertes síntomas desordenados de la personalidad casi siempre se encuentran en el ámbito interpersonal. Si bien existe cierta superposición aquí con el trastorno bipolar en el sentido de que las tensiones interpersonales pueden activar un cambio en la fase del estado de ánimo, las personas bipolares también le dirán que hay momentos en que la aparición de sus síntomas, ya sea elevada o deprimida, parecerá de la nada No hay un disparador obvio o precipitante para su desestabilización del estado de ánimo. La única explicación confiable es que ha habido un cambio endógeno en su actividad cerebral y su neuroquímica.

La discusión anterior no es de ninguna manera exhaustiva con respecto a las distinciones diagnósticas diferenciales entre el trastorno bipolar y otros trastornos psiquiátricos que comparten síntomas similares. Pero debería darle una buena idea de los tipos de problemas que el médico examinará al tratar de determinar si uno tiene un trastorno bipolar, otro diagnóstico o diagnósticos coexistentes.

Recomiendo que tenga cuidado si un profesional de la salud mental llega al diagnóstico bipolar después de un corto período de tiempo con usted o con un miembro de su familia. La pequeña excepción aquí implicaría a alguien con un fuerte fondo genético bipolar que presenta síntomas bipolares característicos en ausencia de otros problemas que puedan estimular las preguntas sobre la comorbilidad. Pero incluso aquí, en nombre de la minuciosidad, los diagnosticadores deberían tener cuidado al llegar a conclusiones prematuramente.

Una vez que un profesional de la salud mental ha llegado a un diagnóstico bipolar válido, me siento más cómodo cuando el diagnóstico se presenta como una gran posibilidad junto con una explicación clara de las bases sobre las cuales se ha llegado a la conclusión. También se debe advertir al paciente que el diagnóstico solo se determinará de manera concluyente durante un período de tiempo más prolongado y que tanto el paciente como el médico lo analizarán juntos a medida que avanza el tratamiento.

Una última cosa a tener en cuenta: si la conclusión diagnóstica de su profesional de la salud mental no le parece verdadera, si no obtiene una explicación detallada y detallada de por qué es probable el diagnóstico bipolar, es absolutamente apropiado buscar una segunda opinión

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Russ Federman, Ph.D., ABPP es una práctica privada en Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). Es coautor de Facing Bipolar: The Young Adult's Guide para tratar el trastorno bipolar (New Harbinger Publications). www.BipolarYoungAdult.com

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