DSM-5: un desastre para los niños

El 22 de mayo, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) publicó el DSM-5 , la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , después de meses, quizás incluso años, de especulaciones sobre su contenido.

Sus críticos advirtieron que el DSM-5 conduciría a un mayor sobrediagnóstico de niños y adultos. The Economist informó que el 11 por ciento de los niños estadounidenses en edad escolar han sido diagnosticados con trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y que el DSM-5 podría conducir a aún más diagnósticos de TDAH. Teniendo en cuenta que la mayoría de los diagnosticados tienen medicamentos recetados, este es un desarrollo preocupante. Tan preocupante, de hecho, que el Dr. Allen Frances, profesor emérito de la Universidad de Duke y ex presidente del grupo de trabajo que desarrolló el DSM-IV , escribe: "Si la gente comete el error de seguir el DSM-5 , muy pronto todos nosotros podremos etiquetado loco.

Muchos años antes de la publicación del DSM-5 , el profesor Christopher Lane, con sede en Chicago, planteó serias preocupaciones sobre el sobrediagnóstico y la sobremedicalización en su libro Timidez: Cómo el comportamiento normal se convirtió en una enfermedad .

"Nuestras peculiaridades y excentricidades, el rango emocional normal de la adolescencia y la adultez, se han convertido en problemas que tememos y esperamos que solucionen las drogas", escribió Lane en 2008. "Ya no somos ciudadanos preocupados por nuestro mundo, que a veces necesitan estar solos. . Nuestras aflicciones son ansiedad crónica, personalidad o trastornos del estado de ánimo; nuestra soledad es un marcador de psicosis leve; nuestra disidencia, un síntoma de desorden oposicional desafiante; nuestras preocupaciones, el desequilibrio químico que las drogas deben curar '.

En Timidez , Lane trazó cómo el Manual Diagnóstico y Estadístico se transformó -por un puñado de psiquiatras a puertas cerradas- del delgado manual que era en la década de 1970 al gran tomo que es hoy, con cientos de nuevos, mal especificados y poco investigados síndromes agregados. Le pregunté a Lane si haría las mismas críticas al DSM-5 que al DSM-IV , tanto en términos del proceso como del resultado de las revisiones.

Christopher Lane: lo haría, sí. El resultado esta vez es dolorosamente similar al de ediciones anteriores. Pero hubo diferencias notables en el proceso, incluida la gran cantidad de personas que trabajan en la nueva edición.

El grupo de trabajo del DSM-5 hizo todo tipo de anuncios antes de la publicación sobre haberse esforzado por ser más transparentes y receptivos a las preocupaciones de los profesionales de la salud mental, muchos de los cuales habían sido afectados por los bajos umbrales dados una letanía de trastornos psiquiátricos. Y, en realidad, la APA sí ofreció una breve ventana para comentarios sobre los cambios propuestos y abandonó su apoyo inicial para el síndrome de riesgo de psicosis, una propuesta tan pobremente definida que en realidad habría sido peligrosa en sus implicaciones. La APA también estableció un tope a los honorarios que los participantes podían aceptar de las compañías farmacéuticas ($ 10,000 cada año). Anteriormente, no se establecía ningún límite ni se distribuían o firmaban formularios de conflicto de intereses.

Pero la nueva edición presenta tantos problemas nuevos, incluidos sus umbrales dramáticamente reducidos, que es posiblemente mucho más peligroso que las ediciones anteriores. El último también aprueba adicciones tan controvertidas como la desregulación disruptiva del estado de ánimo en los niños y, para el apéndice, la adicción a Internet. Teniendo en cuenta lo mal que estas condiciones fueron evaluadas por los propios ensayos de campo de la APA, que fueron señales de advertencia sobre la falta de fiabilidad, el hecho de que se adelantaron realmente es una gran preocupación.

DSM-5 también es, francamente, un desastre para los niños a los que se les asignan desórdenes de conducta. Establece el umbral para tales trastornos demasiado bajo, como lo hace para muchas otras condiciones mal definidas, como el trastorno de ansiedad generalizada, con el que ahora es incluso más fácil de ser diagnosticado y, por lo tanto, por lo tanto, medicado.

Helene Guldberg: Usted escribió en su blog Psychology Today el año pasado: "Aunque la APA no puede aceptar oficialmente una onza de responsabilidad por el aumento de 40 veces en el diagnóstico de trastorno bipolar en los niños, poco después DSM-IV eliminó 'manía' como un síntoma requerido para el trastorno bipolar tipo 2, la organización afortunadamente busca remediar la crisis de diagnóstico. El problema es que se ha tomado una acción completamente equivocada, ideando un nuevo desorden para ocultar problemas en el encuadre y en la aplicación en el mundo real de los previamente definidos. Usted advirtió que el DSM-5 estaba seguro de 'incluir cambios muy controvertidos'. Entonces, ¿este fue el caso?

CL: Desafortunadamente sí. Los niños que presentan rabietas prolongadas ahora pueden ser diagnosticados con trastorno de desregulación del estado de ánimo perturbador. Eso es junto con el TDAH, el trastorno oposicional desafiante y el trastorno bipolar, que ya están en el manual y comparten una gran cantidad de superposición. Y la eliminación de la cláusula de exclusión de duelo significará que la depresión ahora puede ser diagnosticada entre los desconsolados recientemente después de solo dos semanas. David Kupfer, presidente del grupo de trabajo DSM-5 , dijo al New York Times que los psiquiatras y los médicos necesitarían ejercer un "buen juicio clínico sólido" para distinguir entre luto y depresión, cuando a los 14 días ambos comparten una gran cantidad de síntomas , incluyendo insomnio, pérdida de apetito, apatía e intensos cambios de humor.

El efecto de estas decisiones, las consecuencias involuntarias que son frustrantemente obvias y fáciles de predecir, son realmente lo que me preocupa. Porque incluso cuando hay un alboroto, y hubo esta vez sobre la decisión de eliminar la cláusula de exclusión de duelo, con The Lancet calificando la propuesta de "peligrosamente simplista" y "defectuosa", la APA demostró que es en gran medida inmune incluso a tal médico experto. preocupación.

Y no es como si estos juicios fueran voces en el desierto. Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., La agencia de financiación más grande del mundo para la investigación de la salud mental, afirmó justo dos semanas antes de la publicación del DSM-5 : "La debilidad [del DSM-5 ] es su falta de validez . ' No se pudo obtener una evaluación más contundente que esa, especialmente de una agencia que había echado su peso y un presupuesto considerable detrás de ediciones anteriores. Para dejar que la APA salve la cara, Insel retrocedió algunas de sus críticas, pero en realidad fue un caso de "más verdad de la que el sistema puede soportar". De repente, muchos de los que habían sido muy críticos con el manual comenzaron a dar a entender: "Es todo lo que tenemos, gente, así que es hora de silenciar la preocupación sobre si es realmente confiable y si lo que dice es cierto".

HG: Algunos sugieren que el poder y la influencia del DSM han sido exagerados. ¿Realmente importa lo que hay en el DSM ? ¿Las revisiones tendrán un efecto en la vida de las personas?

CL: Sí, sí importa, y, definitivamente, las revisiones afectarán la vida de las personas. En el Reino Unido y en toda Europa, ha habido una gran preocupación entre grupos profesionales, incluida la División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología (DCP) sobre el alcance extenso del DSM y cómo afecta las definiciones en la Clasificación Internacional de Enfermedades. , el sistema que Gran Bretaña técnicamente sigue. Existe una enorme presión para sincronizar el DSM y el ICD, lo que genera temores bien fundamentados acerca de qué se sincronizaría el ICD.

HG: Pero Simon Wessely, profesor de medicina psicológica en el Instituto de Psiquiatría de King's College London, sugiere que el DSM tiene poco efecto en el Reino Unido y dice que "en la práctica, la mayoría de los profesionales de la salud mental del Reino Unido apenas notarán mucha diferencia". ¿Es esto cierto?

CL: No, por desgracia, no lo es. El DSM por supuesto tiene menos influencia en Gran Bretaña que en los EE. UU., Pero eso equivale a decir que en los Estados se consulta al DSM a diario en las escuelas, tribunales y prisiones del país, así como en sus salas de consulta y seguros de salud. agencias. Aún así, el manual también tiene una gran influencia en la agenda de investigación para la psiquiatría y los productos farmacéuticos relacionados en el Reino Unido y en todo el mundo. Y no solo responde a los cambios en la salud mental (una defensa estándar, falsa por parte de la APA); también ayuda mucho a establecer esos cambios. Incluso revisiones menores del manual pueden tener consecuencias imprevistas, incluyendo diagnósticos de salud pública y tasas mundiales de prescripción de medicamentos para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, y la organización ha introducido docenas de nuevos trastornos desde la colosal expansión del DSM en los años ochenta. .

HG: Una de las críticas del DSM es que es parte de una remodelación más amplia de nuestra comprensión de lo que significa ser humano: la patologización de las experiencias cotidianas. ¿Estás de acuerdo? En este sentido, ¿el DSM no forma parte de un problema cultural más amplio, donde los humanos son vistos como excesivamente vulnerables y que necesitan protección de emociones y experiencias difíciles? ¿Deberíamos dirigir toda nuestra ira en el DSM ?

CL: Cuando el penúltimo presidente del grupo de trabajo de DSM puede escribir un libro sobre el nuevo llamado Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis , como acaba de hacer, usted sabe que hay más que un grano de verdad en la preocupación de que la psiquiatría haya pasado las últimas tres décadas, en particular, convirtiendo un número significativamente grande de afecciones humanas en trastornos tratables. Simplemente siga los números: entre ellos, las ediciones tercera y 'tercera revisada' agregaron 112 nuevos trastornos a la lista, casi duplicando de la noche a la mañana el número de trastornos mentales que se dice existen. DSM-IV , desde 1994, agregó 58 más. Esto es en una escala que vemos "en ningún otro lugar en la medicina", como lo expresó David Healy en The Antidepressant Era . Una expansión sin precedentes, basada en la investigación que, como admitió un consultor en la revista New Yorker , "era realmente una mezcolanza: dispersa, inconsistente, ambigua". Entonces, lo que hay en el DSM es muy importante, aunque el manual juega un papel muy importante en la definición de la salud mental y la enfermedad.

HG: ¿Existe una contradicción entre criticar la patologización de las emociones cotidianas y el deseo de ayudar a las personas con graves dificultades psicológicas que pueden beneficiarse de las drogas u otras formas de terapia?

CL: No, no lo creo. La preocupación fundamental es el sufrimiento humano y el esfuerzo continuo para aliviarlo. Pero los problemas relacionados aquí son varios: la expansión masiva de los trastornos psiquiátricos leves, con umbrales cada vez más bajos, ha tomado recursos y atención de los verdaderamente crónicos. La psiquiatría biológica es ahora completamente dominante en la psiquiatría estadounidense, y lo ha sido durante varias décadas, pero los resultados y la confiabilidad que prometió han demostrado ser elusivos (la tasa de éxito actual representa el tres por ciento de todos los trastornos mentales definidos).

En lugar de expandir su enfoque, abordar los factores ambientales y el testamento del paciente, los investigadores ahora se están duplicando con respecto a la necesidad de buscar 'biomarcadores' aún más exclusivamente. Los regímenes de medicamentos también vienen con una letanía de efectos secundarios, muchos de ellos serios, por lo que es muy importante que las personas no reciban tratamientos que de hecho no necesitan. Es por eso que hay mucho en juego. El DSM no es solo un mapa interesante, como Simon Wessely lo expresó de manera más inexacta, como si fuera puramente descriptivo, sus efectos ampliamente teóricos; también es un documento legal que facilita la medicación de millones, a menudo después de solo unos minutos de consulta. También es un manual altamente prescriptivo en su ajuste de normas y reducción de la normalidad. Sea testigo de la nueva posibilidad de diagnosticar la depresión entre los dolientes después de tan solo 14 días.

Es por eso que es tan necesario mostrar que la potencia del manual no está justificada y está fuera de lugar. También es por eso que trato de subrayar que existen excelentes estudios empíricos que demuestran los poderosos beneficios de otras formas de tratamiento y terapia además de la medicación.

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