El futuro de la terapia: un enfoque de tratamiento unificado

Desde el principio, la psicología clínica se ha caracterizado por una diversidad de enfoques. El campo ha sido testigo de continuos debates entre teóricos, escuelas de pensamiento en competencia, cuerpos contradictorios de conocimiento empírico y una lista en constante expansión de técnicas terapéuticas. Esto no es algo malo. De hecho, es un signo de vitalidad. Pero si bien la diversidad y la divergencia son importantes, también lo son el consenso y la convergencia. Un campo que se astilla y divide constantemente puede convertirse en incoherencia. Y un enfoque en la competencia puede oscurecer los beneficios potenciales de la cooperación.

Un raro ejemplo de un impulso hacia la cooperación y la integración puede estar ganando fuerza mientras hablamos. Es un esfuerzo por establecer un protocolo de tratamiento unificado para toda una familia de trastornos emocionales (principalmente trastornos del humor y la ansiedad). Los beneficios para el campo de la psicología clínica y para los pacientes de terapia serían potencialmente muy significativos. En lugar de perder el precioso dominio del tiempo y luego aplicar una lista cada vez mayor de técnicas específicas para descuadres específicos, los terapeutas podrían tratar a una amplia gama de pacientes con el mismo protocolo general, sin sacrificar la efectividad.

El principal defensor de este cambio potencial es el psicólogo David Barlow. Barlow fue uno de los jugadores más influyentes en el último gran cambio realizado por el campo de la psicología clínica: desde el vago, poco manejado e idiosincrásico trabajo de las terapias psicodinámicas bajo la influencia de Freud y sus seguidores, a corto plazo, centrado, empíricamente validado protocolos de tratamiento que caracterizan el enfoque de la Terapia Cognitiva Conductual (TCC).

Cerca de la jubilación, Barlow está mirando hacia la próxima revolución. Yo, por mi parte, me gusta lo que está viendo.

Pero primero, un poco de historia. Las terapias cognitivas y conductuales surgieron en la década de 1960 como parte de un esfuerzo creciente en el momento de llevar la terapia más firmemente bajo el paraguas de la ciencia. Los tratamientos derivados de la Teoría del comportamiento (en particular, el método de desensibilización sistemática de Wolpe para el tratamiento de la fobia) y la Teoría cognitiva (principalmente el enfoque emotivo racional de Albert Ellis y el trabajo de Aaron Beck sobre la depresión) se desarrollaron al principio por separado. Pero en los años 80 y 90, los elementos de tratamiento cognitivo y conductual se combinaron para formar CBT, basados ​​en gran medida en el trabajo de Arnold Lazarus, David Barlow y David Clark. Desde entonces, los protocolos CBT se han desarrollado para varios trastornos, que incluyen trastornos de ansiedad, estado de ánimo, alimentación, adicciones y personalidad.

CBT llegó a gobernar el panorama de la terapia convencional en los EE. UU., En parte porque a las compañías de seguros les gustaba su corta duración y centrarse en la validación empírica. A los médicos y los pacientes también les gustó: apreciaron los buenos resultados que a menudo ofrecían. Sin embargo, con el tiempo, la flor comenzó a desvanecerse, como siempre lo hace. La investigación ha demostrado tasas bastante altas de fracaso del tratamiento y recaída con CBT (aunque aún suele ser más bajo que el fracaso y las tasas de recaída para el tratamiento con medicamentos). Además, el campo se ha dividido, produciendo demasiados protocolos específicos para trastornos específicos. Estos protocolos pueden ser costosos y consumir mucho tiempo para dominar, lo que aumenta la carga de trabajo para los terapeutas de primera línea ya agobiados.

Finalmente, los avances recientes en teoría e investigación (basados ​​principalmente en el trabajo de Steven Hayes y sus colegas) han argumentado que la TCC, que se centra en pensamientos y conductas, tiende a descuidar el papel de la emoción en la psicopatología. Los partidarios de la llamada "tercera ola" de terapias de TCC incluso han estado defendiendo, muy inflexiblemente en algunos casos, que la terapia cognitiva fundamental centrada en cambiar el pensamiento distorsionado de los pacientes debería abandonarse por completo a favor de técnicas que fomentan la aceptación emocional y los valores Comportamiento basado en En otras palabras, en lugar de enseñar a los pacientes a desafiar y refutar sus pensamientos negativos o distorsionados, los enfoques de la tercera ola se esfuerzan por enseñarles a observar y aceptar emociones difíciles sin dejarse engullir por ellos.

Anticipando una batalla cervecera, David Barlow ha propuesto una opción diferente: Integración. Resumiendo los resultados de la investigación de las últimas décadas, Barlow ha argumentado que diferentes trastornos emocionales parecen compartir una "estructura latente común", como lo demuestran varios hallazgos. Primero, señala las altas tasas de comorbilidad para diferentes trastornos (cuando dos o más problemas tienden a suceder juntos). A la mayoría de los pacientes hoy en día se les diagnostican varios trastornos, y los síntomas de estos trastornos separados se superponen significativamente. En segundo lugar, señala el hallazgo de que un solo medicamento psicotrópico a menudo funciona bien para muchos trastornos psicológicos diferentes. Del mismo modo, muchos protocolos de CBT destinados a abordar un trastorno específico terminan aliviando también a otros.

Barlow ve todo esto como evidencia de que los trastornos psicológicos comparten una estructura subyacente. Esta estructura, sugiere, se compone de tres vulnerabilidades:

1) una vulnerabilidad biológica generalizada, que consiste en una inclinación temperamental genéticamente informada hacia el neuroticismo y la inhibición del comportamiento;

2) vulnerabilidad psicológica generalizada, que -como las primeras experiencias de vida interactúan con vulnerabilidades biológicas- crea un paisaje psicológico volátil manifestado a menudo en una sensación de falta de control;

3) vulnerabilidad psicológica específica, que se relaciona con el enfoque específico o expresión del estrés y la ansiedad y, por lo tanto, con un diagnóstico particular (p. Ej .: miedo al rechazo = fobia social; miedo a la excitación fisiológica = trastorno de pánico; miedo a los malos pensamientos = obsesivo Trastorno compulsivo (TOC)).

En el modelo de Barlow, cuando las vulnerabilidades se alinean y se activan por el estrés actual, surge un desorden.

Barlow sugiere que los trastornos que surgen de esta 'estructura latente común' comparten características comunes y, por lo tanto, pueden tratarse con un conjunto común de procedimientos de terapia. Al revisar los protocolos de terapia que demostraron ser efectivos con una variedad de trastornos relacionados, concluye que el nuevo enfoque debe incluir cuatro componentes de terapia:

1. Psicoeducación / impulsar la motivación (aumentar el autoconocimiento y convertirse en socio de la terapia)
2. Reevaluación cognitiva (aprender a pensar con precisión acerca de su pensamiento)
3. Prevenir la evasión emocional (aceptar la experiencia emocional y aumentar la alfabetización emocional)
4. Cambiar los hábitos de comportamiento en el contexto del tratamiento de exposición (enfrentar los temores y aprender nuevos hábitos)

Repasemos estos componentes con cierto detalle:

Psicoeducación (más en una publicación futura)
La suposición clave que subyace a este componente del tratamiento es que el conocimiento es poder. Al igual que los pacientes médicos, la mayoría de los pacientes con terapia psicológica están mal informados sobre su condición. La psicoeducación, como parte inicial de la terapia, tiene como objetivo hacer que los pacientes participen activamente en su proceso de curación. Típicamente, los pacientes son educados sobre los parámetros de la relación terapeuta-paciente, sobre la estructura y los parámetros del tratamiento, sobre la psicopatología en general y sobre su trastorno específico. Esta fase inicial también se usa para la importantísima tarea de construir una relación terapéutica, una alianza que ha demostrado una y otra vez ser el mejor predictor del éxito de la terapia.

Reevaluación cognitiva (Ver mi publicación, Para una salud mental sana, piense nuevamente sobre su forma de pensar )
La suposición clave de este componente del tratamiento es que los pensamientos producen sentimientos y acciones. Los pensamientos que producen ansiedad y depresión a menudo son habituales y, como tales, automáticos. Pero estos hábitos cognitivos se aprenden, y por lo tanto se pueden desaprender. En general, a los pacientes se les enseña el proceso del pensamiento crítico: se les instruye a identificar pensamientos negativos e irracionales; aprenden a tratar estos pensamientos como hipótesis, no como hechos, y luego generan alternativas, evalúan la evidencia para cada alternativa y seleccionan el pensamiento más respaldado por la lógica y los datos de sonido.

Los errores cognitivos comunes que a menudo se observan en los pacientes en muchos trastornos son: sobreestimación ("Es muy probable que suceda"); catastrofismo ("Es absolutamente terrible"); todo o nada ("O soy perfecto o no valgo nada") y sobregeneralización ("Siempre fallo"). Cuando un paciente aprende a identificar estos errores de pensamiento, puede sustituir más fácilmente pensamientos e ideas saludables y útiles. (Ver también, Encuadre: su actividad mental diaria más importante y menos reconocida )

Regulación de la emoción (Ver, aceptación emocional: por qué sentirse mal es bueno )
La investigación ha demostrado que la regulación de la experiencia emocional es un requisito importante de desarrollo y psicológico. El movimiento exitoso desde la niñez hasta la edad adulta requiere que una persona aprenda a planificar, tolerar las emociones negativas e inhibir el comportamiento impulsivo. Los trastornos emocionales a menudo representan la adopción de estrategias ineficaces para la tarea. Específicamente, mucho sufrimiento psicológico está relacionado con el intento de suprimir, evitar o negar experiencias emocionales difíciles. La evitación falla a la larga, porque estrecha los horizontes de la vida. Muchos caminos valiosos son difíciles. Los intentos de evitar las emociones negativas son intrínsecamente inútiles y conducen a un aumento en la emoción que uno trata de evitar. Evitar también dificulta la adquisición de habilidades. No puedes aprender a hacer algo al no hacerlo. La solución es la aceptación emocional. Las emociones son una fuente importante de información, pero no la única y no necesariamente la mejor sobre la cual basar el comportamiento. Es posible que no pueda ayudar a sentirse como se siente, pero siempre puede elegir si desea o no actuar sobre la sensación. Al paciente se le enseña a aceptar la incomodidad y elige su comportamiento en función de sus metas y valores.

Cambiando los hábitos de comportamiento (Ver, acción crea emoción )

La investigación en la tradición conductista ha demostrado bastante convincentemente que la mejor manera de cambiar las emociones es cambiar los comportamientos asociados con ellas. "El individuo aprende a abrirse paso en una nueva forma de sentir" (Izard, 1971). En terapia, este principio se aplica de varias maneras. Una es a través de la activación del comportamiento, que guía a los pacientes deprimidos a practicar comportamientos que se sabe que inducen mejoras del estado de ánimo (ejercicio, actividad social) y / o están específicamente asociados en las mentes de los pacientes con un estado de ánimo positivo. La otra es a través de la terapia de exposición, que le enseña al paciente a enfrentar sus miedos en lugar de evitarlos o escapar de ellos. Esta técnica funciona porque funciona simultáneamente en varios niveles. Primero, enfrentar su miedo conduce a la habituación física. A medida que nos habituamos a una situación u objeto, nuestra actividad del sistema nervioso aumenta y, al mismo tiempo, nuestro nivel de incomodidad disminuye. En segundo lugar, la exposición mejora las habilidades conductuales, ya que implica la práctica de lo que se ha evitado previamente. Con la habilidad vienen la confianza, el éxito y la estima. En tercer lugar, la exposición conduce a una sensación de empoderamiento psicológico, porque nos sentimos bien cuando enfrentamos y superamos un obstáculo.

Finalmente, cuando nos comportamos de manera que enfrentamos y aceptamos nuestra experiencia emocional, adquirimos competencia emocional; aprendemos cómo navegar y prosperar en el terreno. Aprendemos a responder de manera que funcione. (Ver, Superar el miedo: la única salida es a través de )

En resumen, argumenta Barlow, la mejor forma de ayudar a los pacientes, independientemente de un diagnóstico específico, es educarlos y establecer una buena relación, entrenarlos para que piensen de manera crítica y precisa, capacitarlos para que acepten toda la gama de experiencias emocionales y enseñarles cambiar su comportamiento -mediante la exposición- como una forma de habituarse al miedo, adquirir habilidades, aumentar la confianza y mejorar el estado de ánimo.

Claramente, el enfoque unificado no reemplazará la necesidad de que los terapeutas conozcan a sus pacientes y ajusten la aplicación de los componentes de la terapia a los temperamentos, necesidades y síntomas específicos de pacientes específicos. Sin embargo, tal atención individual es más beneficiosa y efectiva si se aplica dentro de los límites de un marco terapéutico unificado y coherente.

Barlow y su grupo están llevando a cabo varios estudios sobre este protocolo unificado y su efectividad. Predigo que los resultados serán positivos. Y si es así, espero que el campo de la psicoterapia preste atención.

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