El presente y el futuro del tratamiento para la depresión

Casi el siete por ciento de la población de los EE. UU., 16 millones de personas, tuvo al menos un episodio depresivo mayor en el último año. Muchos más miembros de la familia, amigos y compañeros de trabajo se ven afectados.

¿Cuál es la mejor práctica para tratar la depresión? ¿Y qué hay en el horizonte?

Para respuestas, en la entrevista de hoy de The Eminents , recurrí al Dr. Thomas Insel, Director de los Institutos Nacionales de Salud Mental (NIMH). Es miembro del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias y receptor del Servicio Excepcional. Premio del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Lo entrevisté hoy.

Marty Nemko: Comencemos por lo básico. ¿Cómo definirías la depresión?

Thomas Insel: En realidad, "depresión" puede ser un término engañoso. Implica que es tristeza en lugar de una enfermedad cerebral. La tristeza, por ejemplo, al divorciarse, puede ser saludable frente al dolor de la existencia. Pero cuando tienes un trastorno depresivo mayor, no puedes experimentar tristeza. Estás paralizado Gente como Andrew Solomon en su libro, The Noonday Demon , lo deja dolorosamente claro.

MN: Algunas personas se divorcian, tienen muertes en la familia, etc., pero se recuperan rápidamente, mientras que un trauma mucho más pequeño hace que otras personas caigan en un pozo profundo. ¿Cuán claros somos que la depresión es causada principalmente por la fisiología / genética más que por las experiencias de una persona?

TI: Eso es un poco como preguntar si un centavo es realmente cara o cruz. Son ambos. La visión moderna de la depresión trae una comprensión del medio ambiente, la genética molecular y la neurociencia en conjunto. Experimentamos el mundo a través de cambios en nuestro cerebro y nuestro cerebro funciona a través de moléculas, células y circuitos. La depresión involucra a todos estos.

MN: ¿Qué podemos decir con confianza sobre las bases moleculares de la depresión?

TI: Podemos decir que es más complejo que cuando vimos la depresión como un desequilibrio químico. La ciencia reciente reconoce la depresión severa como un trastorno de circuitos cerebrales específicos. Pero aún no hemos mapeado los circuitos relevantes a nivel molecular o celular. Entonces tenemos mucho más que hacer.

MN: Eso es lo que está haciendo el Proyecto Human Connectome.

TI: Correcto. Creo que será transformativo. Es el análogo de la neurociencia al Proyecto del Genoma Humano: proporciona los mapas de referencia de nuestros cerebros en lugar de nuestros genomas.

MN: Algunos consideran que la anormalidad en el sistema glutamatérgico es causal no solo de depresión sino también de trastorno bipolar, esquizofrenia y en el funcionamiento cognitivo. ¿Cuál es el último sobre eso?

TI: La genética nos está dando una nueva imagen de la biología de los trastornos mentales. Sorprendentemente, los sospechosos usuales de riesgo como la serotonina y los receptores de dopamina, transportadores y enzimas sintéticas no aparecen. Pero la señalización de glutamato y varias proteínas postsinápticas que ninguno de nosotros conocía siguen apareciendo en una amplia gama de categorías de diagnóstico.

MN: ¿Cuál es el estado del arte para el tratamiento de la depresión?

TI: La mayoría de las personas con depresión leve a moderada mejora significativamente con medicamentos estándar como ISRS (Prozac, Zoloft, Celexa, etc.) y / o se practica bien la terapia cognitivo-conductual estructurada (TCC), que, por desgracia, a menudo no está disponible. 't.

MN: ¿Por qué la TCC a menudo se practica mal?

TI: Muy pocos programas de capacitación de universidades entrenan y evalúan rigurosamente a sus estudiantes en el mismo. Con demasiada frecuencia, los estudiantes siguen siendo entrenados como lo fueron en la década de 1960. Tenemos psicoterapias efectivas pero carecemos de cualquier proceso para saber quién las está proporcionando con fidelidad.

MN: ¿Cómo debería alguien elegir un terapeuta de TCC?

TI: Muy pocos terapeutas tienen un gran número de reseñas en Yelp o ese podría ser un buen lugar para comenzar. Pero, sin duda, pregúntele al terapeuta sobre su capacitación en TCC, si su programa está realmente estructurado y cuál es el resultado típico para pacientes como usted. Además, tenga una idea de si los dos serán compatibles.

MN: ¿Qué tal una depresión más incapacitante con agitación severa?

TI: La medicación puede salvar vidas. No, no es tan útil como administrar un antibiótico para la infección, pero es útil.

MN: ¿Cuál es una innovación clínica que te entusiasma?

TI: CBT basado en la web y móvil. Muchas personas no quieren tomarse un tiempo libre del trabajo y pagar las tarifas para ver a un terapeuta. Direcciones móviles que.

MN: ¿Puede el software realmente tomar el lugar de un clínico humano?

TI: Le hice la pregunta a una experta en el área, Marsha Linehan, y ella me advirtió: "Para muchas personas menores de 30 años, su relación principal es con su dispositivo". Y las investigaciones recientes sugieren que las aplicaciones -al menos para la fobia social– incluso puede ser más efectivo que un terapeuta en vivo, tal vez porque son baratos y accesibles las 24 horas, los 7 días de la semana.

MN: ¿Hay alguna droga nueva por la que estés entusiasmado?

TI: Si bien aún no está aprobado para uso clínico general, la ketamina muestra que la depresión puede tratarse de manera efectiva en horas en lugar de semanas. Los primeros informes sugieren que puede ser valioso, no como una cura a largo plazo, sino, por ejemplo, en la prevención del suicidio agudo.

MN: Muchos pacientes tienen que probar múltiples medicamentos para encontrar uno o una combinación que funcione lo suficientemente bien. ¿Tiene una idea de cuánto tiempo pasará antes de que los médicos puedan usar biomarcadores para predecir qué medicamentos, si los hay, funcionarán para un individuo en particular?

TI: Un documento de imagen reciente proporcionó una huella digital para saber quién mejorará con la TCC y quién mejorará con la medicación. Pero estos todavía son primeros días. El último predictor puede ser una biofirma compuesta de muchos puntos de datos, no una sola imagen o análisis de sangre.

MN: Las representaciones de los medios de la terapia electroconvulsiva, como en Alguien voló sobre el nido de Cookoo, han creado un sesgo en contra. ¿Cuál es la realidad?

TI: Para la depresión severa con agitación, la TEC es el tratamiento con la mayor eficacia: el 80% muestra una remisión o mejora significativa. ECT hoy no es como lo que ves en las películas; no hay actividad convulsiva evidente.

MN: Algunas personas prueban remedios herbales para la depresión como la hierba de San Juan. ¿Cuál es la evidencia actual sobre la eficacia de los llamados tratamientos "alternativos"?

TI: No conozco ninguna evidencia para apoyar el uso de tratamientos alternativos para la depresión que pone en peligro la vida, pero los tratamientos estándar aún no son 100% efectivos, por lo que debemos mantener la mente abierta a nuevas posibilidades.

MN: ¿Es realista esperar que en la próxima década o dos, la depresión sea una enfermedad en gran parte prevenible y / o fácilmente manejable?

TI: ¿prevenible? Improbable. Tratable y manejable? Ya, si se trata bien, el 80% de las personas puede manejar la depresión de manera razonable. Para muchas personas, el problema principal no es la falta de terapias, sino la falta de terapeutas competentes.

La biografía de Marty Nemko está en Wikipedia.

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