Ensayos de drogas y medicina basada en datos: entrevista David Healy

El Dr. David Healy es un psiquiatra, psicofarmacólogo, científico y autor de renombre internacional. Profesor de Psiquiatría en Gales y ex Secretario de la Asociación Británica de Psicofarmacología, es autor de más de 150 artículos revisados ​​por pares y 20 libros, entre ellos The Antidepressant Era y The Creation of Psychopharmacology, de Harvard University Press; Permítales comer Prozac de New York University Press; Manía: una breve historia del trastorno bipolar de Johns Hopkins University Press; y, más recientemente, Pharmageddon, de la University of California Press. Fue el responsable de presentar el documento clave que condujo a la exitosa acción de fraude del Estado de Nueva York contra GlaxoSmithKline, un punto clave en el reciente caso del Departamento de Justicia contra el fabricante de drogas.

David, gracias por responder algunas preguntas sobre tu último trabajo. Con un equipo de otros especialistas médicos, recientemente lanzó un nuevo sitio web, RxISK , que proporciona una gran cantidad de información relacionada con los medicamentos fácil de usar para médicos y pacientes. ¿Qué distingue a RxISK de otros sitios que enumeran información médica y cuáles fueron algunos de sus objetivos al lanzarlo?

Chris, estamos tratando de proporcionar descripciones mucho mejores de los efectos secundarios relacionados con las drogas, lo que incluye lograr que pacientes y médicos trabajen en equipo y mediante una serie de algoritmos de causalidad que ayudan a establecer cuándo existe un vínculo entre un tratamiento y un problema. .

Otros sitios que brindan información médica tienden a ofrecer una de estas dos cosas: o resumen ensayos clínicos, la mayoría de los cuales están escritos por el escritor y donde no están disponibles los datos completos, o enumeran datos de eventos adversos de agencias como la FDA, que es de mala calidad y cada vez más considerado como anecdótico. Los reguladores y los académicos ahora tienen un historial de reconocimiento de peligros significativos en las drogas 10-20 años después de que los pacientes y otros primero les llamen la atención. La razón por la que sucede es porque las agencias como la FDA han degradado los informes de eventos adversos.

Espero que recibamos informes de personas como usted y sus lectores que describan un nuevo problema con algún medicamento nuevo que aclara cuándo se suspende el medicamento y quizás reaparezca si se reinicia. Las empresas y los académicos luego gritarán asesinato azul: esto es solo una anécdota.

Mi respuesta será preguntar si ese informe es más o menos probable que sea correcto que los datos de ensayos clínicos administrados por compañías cuyos datos están ocultos, y donde los pacientes a veces ni siquiera existen. Incluso cuando los datos prueban más allá de toda duda de que el medicamento causa el problema, los académicos lamentablemente aún se alinearán para negar que el medicamento pueda causarlo.

Usted escribió en su blog que "la medicina basada en la evidencia y los ECA [ensayos aleatorios controlados] se supone que nos ayudan a controlar la industria farmacéutica". Sin embargo, "los ECA simplemente no son la respuesta para determinar la causa y el efecto", continúa. por ejemplo, porque "es bastante probable que oculten, en lugar de revelar, un problema como el suicidio inducido por antidepresivos". Como uno de los primeros investigadores en llamar la atención sobre los efectos secundarios ahora inducidos por el suicidio de muchos antidepresivos, estás claramente en una posición para responder: ¿cómo de hecho los ECA ocultan tal información?

Hay algunas maneras en que los ECA pueden ocultar los efectos. En primer lugar, el proceso no alienta a nadie a mirar de cerca las cosas particulares que suceden en un medicamento: el foco está en el grupo y en los efectos promedio. Eso es verdad en todas las pruebas. En las pruebas de la compañía hay problemas más específicos como la codificación errónea, donde el suicidio se convierte en "náusea" o "labilidad emocional" o incluso "falta de respuesta al tratamiento". También existe el problema de la mala ubicación: los pacientes con placebo terminan teniendo problemas que nunca tuvieron Y de pacientes inexistentes, que no tienen, por supuesto, eventos adversos.

Más allá de eso, existen trucos más sofisticados que las empresas pueden y juegan, como afirmar que las mayores tasas de un problema en un medicamento no son realmente evidencia de un aumento en las tasas si los datos no son estadísticamente significativos. De esta forma, las compañías han ocultado muchos más ataques cardíacos contra Vioxx y Avandia o actos suicidas con ISRS que los que se ocultaron por errores de codificación o asignación incorrecta.

¿No es lo que describes que equivale a fraude? Estoy totalmente a favor de los ensayos clínicos: si se hace bien, ¿no nos darían la respuesta correcta?

De hecho no, cuando se trata de eventos adversos, las pruebas casi nunca obtienen la respuesta correcta.

Supongamos en un ensayo que tenemos 3.000 pacientes deprimidos con Paxil que tuvieron 10 actos suicidas y 1.750 con placebo que tuvieron 0 actos suicidas. Paxil claramente causa actos suicidas aquí. Ahora tomemos 200 pacientes con trastorno depresivo de la personalidad con Paxil que tienen 30 actos suicidas y 200 pacientes con trastorno depresivo de la personalidad con placebo que tienen 25 actos suicidas. De nuevo, eso es una mayor tasa de actos suicidas con Paxil. Pero agregue estos dos aumentos juntos y termine con una tasa reducida de actos suicidas en los ISRS en comparación con el placebo: 40 actos suicidas en 3,200 pacientes es menor a 25 en 1,950.

Hey presto-problema ido. Exactamente lo mismo puede suceder en todos los ensayos clínicos en los que no comprendemos completamente la afección que estamos tratando, que es, francamente, la mayoría de las afecciones, desde dolor de espalda hasta diabetes y psicosis. Mezclamos pacientes que superficialmente parecen iguales pero que de hecho tienen diferentes condiciones.

Ese es solo un truco que nadie menciona: he presentado muchos más en davidhealy.org.

¿Hay alguna forma de superar esos trucos y problemas de enmascaramiento?

Sí, en realidad, allí está. Una forma es realizar ensayos en voluntarios sanos: estos son los verdaderos ensayos de medicamentos. Las empresas hacen esto pero rara vez lo publican. No hay registro de estos ensayos y no hay datos disponibles, aunque no hay ningún problema de confidencialidad clínica involucrada. Dado que estos ensayos nos dicen mucho, 10 años antes de que Zoloft saliera al mercado, por ejemplo, indicaron que la droga convertía a los voluntarios sanos en suicidas, es un gran escándalo que estos datos en particular estén ocultos.

Hablar en contra de las pruebas, por supuesto, no te hará popular.

Ciertamente no. Pero lo más doloroso de todo es que me pone en desacuerdo con casi todos los que deberían ser un aliado natural: aquellos que están comprometidos con la Medicina Basada en la Evidencia, algunos de los cuales están de acuerdo con lo que se dice o incluso afirman que soy no dice nada nuevo, pero realmente no quiere ver cuestionarios controlados aleatoriamente en público y puede enojarse desagradablemente cuando lo hacen.

¿Hay alguna posibilidad de que RxISK represente datos de otros países para establecer una perspectiva verdaderamente global sobre los efectos adversos de la medicación?

Absolutamente: RxISK tendrá datos de todos los países bajo el sol y también desglosará los datos por localidad, por lo que, por ejemplo, las personas en Chicago podrán ver qué efectos secundarios se están informando sobre qué medicamento en su área. Esto puede ser de interés para los periodistas que desean historias locales, si en este caso una gran área urbana se puede llamar local.

También podrá seguir su efecto secundario a lo largo del tiempo: qué tan común se vuelve, dónde se informa más, quién lo capta, hombres, mujeres, jóvenes, ancianos, etc. Dado el aporte de cientos de miles de personas después de estos Creo que la visualización implicada ayudará a los investigadores a llegar con buenas ideas sobre lo que realmente podría estar pasando.

RxISK encaja -en realidad, es claramente una extensión práctica- del argumento de su último libro , Pharmageddon, que la medicina se ha vuelto cada vez más "farmacéutica" desde la década de 1950, orientada a feroces campañas de mercadotecnia que seleccionan los datos, sobrehilos de los beneficios generales de las drogas y enmascaran sus peligros reales Este es obviamente un argumento oportuno en los Estados ahora mismo, con la decisión del Tribunal Supremo sobre la Ley de Asistencia Asequible y el debate sobre cómo recortar los costos sin afectar la atención. ¿Qué (más allá de su nuevo sitio) son algunas de sus recomendaciones para reformar la atención médica y mejorar la seguridad de los medicamentos?

Bueno, el sitio web es un enfoque ascendente, un enfoque de sabiduría de multitudes o bidet.

También hay enfoques descendentes o de ducha que podrían ayudar. Nuestros problemas actuales surgen trágicamente, en el sentido propio de esa palabra, de un sistema que pusimos en marcha hace 50 años, después del desastre de la talidomida, en un intento de evitar que ese problema vuelva a suceder.

El sistema tiene tres componentes: el estado de patente de las drogas; el estado de medicamentos recetados; y el problema de demostrar eficacia a través de ensayos controlados. Todos necesitan revisión para ver si algún ajuste en el sistema puede producir mejores resultados que los que estamos obteniendo ahora.

A pesar de los intentos recientes del Congreso para crear una mayor transparencia en las decisiones farmacéuticas, como la Ley Sunshine del senador Chuck Grassley, es evidente que usted es escéptico en el libro porque han tenido un efecto muy bueno como reformas. Parte del problema es claramente la dependencia de la FDA de los ECA y la presunción de que, como usted dice, "da por sentado que los datos no mienten". ¿Qué ocurre, en su opinión, con la manera en que la FDA actualmente interpreta los datos?

Bueno, hagamos un experimento mental y traigamos el alcohol o la nicotina en el mercado como antidepresivos.

Para hacer esto, no tenemos que mostrar vidas salvadas o personas que regresan al trabajo; solo tenemos que mostrar un cambio en la puntuación en las escalas de calificación que pueden ser sensibles a los efectos ansiolíticos o sedantes del alcohol.

Luego, necesitamos hacer solo algunos estudios en los que el alcohol supera al placebo en nuestra escala de calificación. Si en la mayoría de nuestros estudios no supera al placebo, se descartan y la FDA se alegra de que lo ocultemos.

En nuestros ensayos, el placebo podría representar el 80-90% del efecto del alcohol, pero la FDA está de acuerdo con que dejemos al público la impresión de que el 100% de los beneficios aparentes del alcohol para la depresión se derivan del alcohol, sin contribución de placebo.

Mejor otra vez, podemos externalizar nuestros estudios. Digamos en nuestro estudio clave que el alcohol no es mejor que el placebo en 30 centros de EE. UU., Pero es dramáticamente mejor que el placebo en 2 centros mexicanos, por lo que, cuando se agrega a la mezcla, el alcohol supera marginalmente al placebo. La FDA nos permite hacer esto y el artículo publicado no hará mención de que el alcohol solo funciona en México.

¿Qué pasa con los efectos secundarios? ¿Podría la FDA hacer más para mejorar la seguridad de los medicamentos?

La FDA no pudo hacer cosas peores. Nuestros estudios sobre el alcohol solo tienen que durar de seis a ocho semanas y, como la mayoría de nosotros sabe, pocos de los problemas que pueden esperarse del alcohol surgen en un período de seis a ocho semanas.

Si hay algún indicio de problemas hepáticos en nuestro ensayo, es probable que la FDA y la academia lo atribuyan a la depresión por la cual la persona está siendo tratada. Aunque toda la literatura médica hasta ahora podría no tener evidencia de que la depresión causa disfunción hepática, en cuestión de semanas las empresas tienen la capacidad de lograr que una proporción significativa de la profesión médica acepte que es bien sabido que la depresión causa disfunción hepática.

Otra cosa que es extraordinaria desde el punto de vista de la seguridad es esta: varias compañías diferentes pueden solicitar patentes de whisky, ginebra, brandy, vino o puerto, o incluso para distinguir el whisky irlandés del escocés escocés. Su comercialización combinada puede alentar a los médicos a colocar a los pacientes en combinaciones de whisky, ginebra, brandy y oporto y a mantener a sus pacientes en estas combinaciones por períodos de tiempo prolongados o indefinidos.

Si usted o yo tuviéramos el poder que tiene Pharma, podríamos obtener pautas independientes para respaldar el consumo de alcohol para la depresión, por lo que es casi obligatorio que los médicos lo utilicen.

¿Dónde están AMA y APA en todo esto?

Aquí es donde las cosas se ponen raras. La principal diferencia entre el alcohol y Lexapro o Abilify reside en una curiosa inversión del fenómeno del extraño vecino. Más bien estúpidamente, desconfiamos de los extraños pero nos sentimos cómodos con los vecinos, a pesar de que es muy probable que nos perjudiquen los vecinos o familiares.

Ahora, el alcohol debería ser el vecino familiar y los ISRS el extraño peligroso. Pero, de hecho, tratamos al alcohol como un extraño peligroso, arrancando una copa de vino de las manos de una mujer embarazada, mientras consideramos los ISRS como algo que solo puede hacer bien aunque estos medicamentos sean recetados, solo porque tenemos todas las razones pensar que serán más riesgosos que el alcohol, que todavía estamos contentos de dejar que las personas manejen por sí mismas.

Los médicos, como ves, brindan un servicio de lavado de riesgo a las empresas. De hecho, hacer que los medicamentos estén disponibles a través de los médicos es una forma de ocultar peligros significativos como insuficiencia hepática o cáncer de pulmón, en promedio de 10 a 15 años desde el momento en que la gente comienza a informarlos, y afirman que su insuficiencia hepática o pulmón el cáncer se deriva del tratamiento.

De hecho, incluso después de que la FDA coloque una advertencia de recuadro negro sobre el alcohol o la nicotina, la mayoría de los médicos seguirán negando que este riesgo ocurra.

En Pharmageddon, describe convincentemente el dilema que los médicos generales y psiquiatras enfrentan hoy, dados los muchos objetivos que se les otorgan y las pautas que deben seguir en relación con su problema inmediato de responder de manera rápida, efectiva y segura a las necesidades del paciente. No sé qué tan cerca sigas los debates en el Reino Unido y EE. UU. Sobre el DSM-5 y la CIE-11, ediciones que obviamente serán fundamentales para determinar los patrones y objetivos futuros del tratamiento, pero cómo en tu opinión pueden los cuidadores solucionar ese dilema , incluso disminuirlo en su trabajo?

Creo que DSM-5 y ICD-11 no están en el corazón del problema. Una razón para pensar esto es que los problemas clave se aplican a toda la medicina en lugar de simplemente a la salud mental. DSM-5 es un ejemplo de una tecnología de medición, como escáneres DXA o medidores de flujo máximo, que genera problemas para los médicos a los que un medicamento se convierte en una respuesta.

El problema más profundo, como mencioné anteriormente, es la combinación de patentes de producto, estado de solo prescripción y el uso de ensayos clínicos como medio para determinar la eficacia, en particular, cuando los datos de esos ensayos no están disponibles. Esto crea un producto perfecto para las empresas, con un consumidor perfecto (médicos) y la materia prima perfecta (ensayos), que la industria puede manipular para significar lo que quieran que signifiquen. Todo se suma al mercado perfecto, o la perversión perfecta de un mercado, dependiendo de su punto de vista.

christopherlane.org Sígueme en Twitter: @christophlane

Related of "Ensayos de drogas y medicina basada en datos: entrevista David Healy"