Hacer que las personas correctas rindan cuentas por las muertes por vacunación

DECLARACIÓN CONJUNTA DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

LAS NACIONES UNIDAS y la Organización Mundial de la Salud emitieron recientemente una declaración conjunta afirmando que la muerte de 15 niños durante una campaña de vacunación contra el sarampión en Sudán del Sur se debió a un "error humano".

Esto no tiene sentido. De acuerdo con los hechos que se han divulgado, este trágico evento es el resultado de decisiones de personas en lugares altos, no es un error humano honesto entre aquellos que administran los disparos.

INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES

Los errores médicos ocurren por muchas razones, y los investigadores de accidentes suelen tener mucho cuidado de distinguir con precisión entre el error humano honesto, la negligencia deliberada y los errores del sistema. Las causas raíz de cada tipo de falla son diferentes, lo que debería reflejarse en nuestras respuestas.

Decir que un accidente médico es el resultado de un error humano es decir que la falla proviene del tipo de deslizamiento o caída momentánea a la que todos somos propensos, como verter jugo de naranja en lugar de leche en nuestra taza de café de la mañana.

Es probable que el error humano sea el culpable cuando una enfermera olvida frotar el brazo de un paciente con una toallita antiséptica antes de insertar la aguja. Ella sabe mejor e incluso puede darse cuenta justo después de empujar la aguja a través de la barrera de la piel que ella cometió el error.

El error humano honesto es común y es realmente inevitable. Sucede todos los días, incluso entre los profesionales de la salud más dotados. Hasta el 50 por ciento de las cerca de medio millón de muertes prevenibles que ocurren en los hospitales de EE. UU. Cada año implican un error humano honesto.

EL ERROR HUMANO ES COMÚN EN LA MEDICINA HOY

Apresurados y cansados, los profesionales de la salud son propensos a olvidarse de lavarse las manos o revisar dos veces la etiqueta de un medicamento, y por lo general no hay nadie cerca que esté equipado para proporcionar un recordatorio o un codazo muy necesarios para hacer lo correcto. Por lo tanto, se cometen errores y, a veces, se perjudica a los pacientes.

Los percances médicos raramente son el resultado de una negligencia deliberada. Sería muy difícil encontrar un médico, una enfermera o un técnico que vaya a trabajar planificando dañar a los pacientes con una atención deficiente. Más típicamente, el sistema de salud establece el escenario para el error humano.

Por ejemplo, existe una correlación directa entre los errores médicos y la relación enfermera-paciente en una unidad de hospital determinada. Si un hospital decide desglosar una unidad, culpar a la falta de atención a los detalles sobre la insuficiencia de un cuidador individual puede ser engañosa.

ERROR HUMANO VERSUS ERROR DEL SISTEMA

Para prevenir la recurrencia, las organizaciones de atención médica deben encontrar y corregir las causas de los percances médicos. Esto requiere una voluntad de enfrentar la verdad, incluso cuando hacerlo es incómodo. La declaración conjunta de la ONU y la OMS sobre la reciente debacle de la vacuna contra el sarampión no inspira confianza en que tal tragedia no se repita.

Según una historia del 2 de junio en Los Angeles Times, una investigación del gobierno de Sudán del Sur "descubrió que las agujas estaban sucias, se usaban repetidas veces para inyectar a diferentes niños y las vacunas no estaban refrigeradas, con trabajadores no calificados que administraban las vacunas". Las causas de las muertes relacionadas con las vacunas en Sudán del Sur reflejan claramente los problemas del sistema, no el error humano honesto.

SOSTENER LA RESPONSABILIDAD DE LAS PERSONAS CORRECTAS

No debemos permitirnos distraernos con el impacto de saber que las agujas sucias se usaron repetidamente; debemos centrarnos en quién permitió que esto ocurra, especialmente desde que el programa continuó durante semanas después de que se identificaron los problemas. Y, deberíamos ponderar por qué la ONU y la OMS conjuntamente culparían a la muerte de 15 niños por el error humano honesto en lugar de abordar a los culpables a nivel del sistema.

El contenido de este artículo apareció por primera vez en The Virginian-Pilot el 2 de julio de 2017.

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