¿La anorexia es una enfermedad, una serie de malas decisiones o ambas?

Es fácil descartar la anorexia como un pseudo-trastorno para las niñas blancas ricas que quieren adelgazar. Menos obviamente falso es la condena emocionalmente cargada de la anorexia como un tipo profundo de egoísmo. ¿Cómo comenzamos a pensar sobre las preguntas de la agencia individual en salud mental?

Mente y cuerpo

Al igual que todos los trastornos alimentarios, la anorexia es a la vez una enfermedad mental y física. Sus facetas físicas son quizás más importantes que las de los trastornos de la alimentación que no implican una pérdida de peso o un aumento de peso significativo, debido al ciclo de retroalimentación psicológico-psicológico que se inicia cuando el cuerpo muere de hambre. (El equivalente se observa en los trastornos alimentarios que conducen a un sobrepeso significativo, que tiene su propio conjunto de consecuencias físicas y mentales).

He discutido en una publicación anterior cómo el simple hecho de la semi-inanición física puede explicar la mayoría de los síntomas de la anorexia, desde la preocupación por los alimentos hasta la depresión, la baja autoestima y los patrones de pensamiento inflexibles. Todo esto significa que, en cierto sentido, la progresión de la anorexia evade rápidamente el control del paciente: la obsesión con la comida que acompaña al hambre, por ejemplo, no es un deseo directo de comer, pero a menudo implica el aplazamiento y la prolongación de la comida, el acaparamiento de comida, placer al ver a otros comer, y disgusto o saciedad rápida debido a la contracción del estómago y otros daños internos. Del mismo modo, la disminución de la autoestima puede hacer que los alimentos parezcan inmerecidos, o que la delgadez sea lo único que le da un valor.

Las interacciones entre lo físico y lo mental van en ambos sentidos: un cierto estado mental puede generar una inclinación a comer menos; las respuestas hormonales al hambre pueden crear una forma de adicción al "hambre"; los comentarios de la sociedad pueden alentar la pérdida de peso; la ingesta inadecuada prolongada puede alterar el apetito y las preferencias alimenticias a través de cambios corporales; los cambios corporales pueden a su vez alterar la propia percepción e identidad social, y así sucesivamente.

Todo esto parece apuntar hacia la conclusión de que la persona con anorexia es víctima de una enfermedad que llega a controlar su mente y cuerpo y hace que la recuperación sea muy difícil. Pero es posible salir de este círculo vicioso de causa y efecto fisiológico y psicológico mediante una simple serie de decisiones. Entonces, ¿cuál es el papel de la responsabilidad personal? ¿Podemos pedirle a alguien con anorexia que reúna la resolución de mejorar, o se resista a las influencias de enfermarse en primer lugar, o es una manera completamente errónea de pensar sobre todo?

Naturaleza y educación

Aquí puede ser útil pensar acerca de la anorexia en el contexto de otros trastornos físicos y mentales, y pensar en los factores que afectan el comienzo de la anorexia y su finalización. Todas las enfermedades y trastornos se ven afectados por la herencia y el medio ambiente, y todos pueden ubicarse en algún lugar en un espectro de acuerdo con la medida en que el ambiente, las elecciones de estilo de vida y / o lo que podríamos llamar 'responsabilidad personal' juegan un papel, ya sea términos de precipitar la enfermedad o evitarla. Y luego hay otro espectro, que se superpone con el primero pero se diferencia del primero, que mapea la distinción entre enfermedades que pueden recuperarse mediante una intervención exitosa, y aquellas que son terminales y / o intratables. Un trastorno dado puede ser altamente heredable e intratable, altamente heredable y tratable, mínimamente heredable y tratable, o mínimamente heredable e intratable. (Tenga en cuenta también que tratable no necesariamente significa curable, esto abre otra lata de gusanos acerca de si una "enfermedad mental" como la anorexia puede recuperarse por completo, lo cual analizo aquí).

La anorexia es altamente tratable, y el núcleo de su tratamiento es extremadamente simple. No hay necesidad de medicamentos complejos y costosos (aunque a menudo se recetan antidepresivos para elevar el estado de ánimo y ayudar a la recuperación); el riesgo de efectos secundarios es real pero manejable; y tanto el daño físico como el mental, desde la osteoporosis hasta la depresión, a menudo pueden invertirse por completo, mientras que los precursores o las causas contribuyentes de la enfermedad (perfeccionismo, ansiedad, etc.) se pueden manejar o resolver mejor cuando la anorexia ya no está presente. En mi caso, aunque el perfeccionismo y la ansiedad son parte de mi vida, entiendo su potencial peligroso mejor por haber tenido anorexia y me recuperé de él, y veo el proceso de liberarme gradualmente de su control como una continuación de mi recuperación de la anorexia – como algo que puede abordarse poco a poco, y que se vuelve más fácil a medida que retroceden los años anoréxicos.

Siempre es difícil, si no imposible, desentrañar factores genéticos y ambientales, y en la anorexia generalmente se ha hecho un énfasis excesivo en factores sociales y familiares a expensas de los genéticos: la adhesión del delgado ideal en la industria de la moda y los medios ha llevado al es más culpable, al igual que la exposición a la comida desordenada de los miembros de la familia. Como señala Cynthia Bulik (2005, p 336): "Los pacientes con trastornos de la alimentación han informado sistemáticamente la presencia de trastornos alimentarios francos o rasgos sugestivos en los miembros de la familia. Por lo general, el clínico escucha hablar de un pariente que comía muy poco o tenía conductas alimenticias estrafalarias ". Pero esto no significa necesariamente que dicha exposición ambiental sea única o incluso en gran medida responsable del desarrollo de un trastorno alimentario en un familiar. Los estudios que usan gemelos han arrojado estimaciones de heredabilidad para la anorexia nerviosa que van del 33% al 84%, aunque esta es una estimación amplia, parece haber un riesgo genético crítico para el trastorno. Visto en interacción con factores ambientales, nos acercamos más a la comprensión de por qué no todos los expuestos a las imágenes de modelos de moda esquelética desarrollan anorexia:

De acuerdo con el modelo de [interacción genético-ambiental], los individuos son diferencialmente vulnerables a un insulto como la dieta estricta debido a las diferencias en sus genotipos; esta vulnerabilidad diferencial podría ser el primer paso en el desarrollo de la anorexia nerviosa. Por ejemplo, aquellos con menor carga genética para esta vulnerabilidad pueden ver modelos delgados, probar dietas, encontrar una experiencia aversiva y volver a la alimentación normal. Por el contrario, aquellos con una mayor vulnerabilidad genética podrían encontrar que la dieta es particularmente reforzante, ya sea reduciendo el afecto negativo o disfórico o proporcionando una sensación de control o logro. Estas personas, con su genotipo particular y sus respuestas biológicas y psicológicas a la dieta, estarían en mayor riesgo de anorexia nerviosa. (Bulik, 2005, p 337)

Otros aspectos de este modelo incluyen la perpetuación de la anorexia a través de generaciones: en un ciclo de retroalimentación positiva, el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer aumentan el riesgo de anorexia, y la anorexia a su vez hace más probable el nacimiento prematuro y de bajo peso.

Algunos de estos factores de riesgo ambiental pueden reducirse, por ejemplo, minimizando el contacto personal con imágenes de hombres y mujeres muy delgados (evitando revistas de moda y ciertos programas de televisión y sitios web, etc.) o incluso alejándose de un amigo o pariente cuyas actitudes hacia la comida son molestas. Concluiré explorando la táctica más potente de todas: desafiar los efectos auto-reforzantes de la "dieta" o la semi-inanición.

Decisiones de no comer y comer de nuevo

Hace poco, un lector hizo un comentario que me impulsó a escribir esta publicación. Ella dijo que "la anorexia, a pesar de ser una" enfermedad ", también implica una serie de
malas decisiones, por las cuales nosotros, como víctimas, debemos asumir alguna responsabilidad ". Esto me hizo reflexionar sobre mi propia experiencia y los diversos "puntos de no retorno" en los cuales el desarrollo de la anorexia en toda regla se volvió significativamente más probable: el día en que dejé de tomar el desayuno, y comencé a mentir sobre haber comido; el día en que, después de meses de recuperar peso exitosamente y practicar hábitos alimenticios más saludables, tuve que lidiar con unos pocos meses difíciles con parientes en Suiza volviendo a mis viejos hábitos; el día que decidí que la comida caliente bien cocida, pasta con salsa de verduras y rociada con nueces o queso, ya no sería parte de mi menú giratorio de platos, porque había demasiado potencial para la interrupción al hacerlo, y porque disfruté es menos que cereales … y muchos otros de naturaleza similar, algunos más estrechamente relacionados con las interacciones sociales o preocupaciones académicas que comerse a sí mismo.

En cualquiera de estos momentos, antes de salir de la casa para ir a la escuela antes del desayuno, cuando estaba en el supermercado suizo o en la cocina de mi barco en Oxford, pude haber identificado el peligro en lo que estaba contemplando hacer y decidí hacer de otra manera. En el primero de estos tres ejemplos, tuve la "excusa" de no saber realmente a dónde podía conducirme, aunque sabía que mentirle a mi familia sobre cómo estaba viviendo no podía ser algo bueno; pero en los segundos dos ejemplos (el retiro suizo y la comida caliente) sabía perfectamente cuáles serían las consecuencias probables, y seguí adelante sin tener en cuenta. Sí, numerosos factores fisiológicos, situacionales y emocionales estaban contribuyendo en cada caso a esa decisión, una decisión no es un acto de pensamiento voluntario separado de su contexto encarnado, pero de todos modos tenía la capacidad de hacer lo contrario. Si esto, de lo contrario, por sí solo, habría ralentizado significativamente o incluso detenido la progresión de la anorexia, ahora es imposible decirlo, pero está claro que las tres decisiones tuvieron el efecto opuesto.

Visto desde el otro lado, sin embargo, existen las buenas decisiones que podrían no haberse tomado: sobre todo el día en que decidí pedirle a mi médico de cabecera un referido a la clínica de Oxford ED, y la noche en la que decidí ir a el supermercado con mi amigo y déjelo que me ayude a elegir las cosas que conformarían 500 calorías de alimentos adicionales durante cuatro días. Una vez más, ninguna de estas decisiones se tomó en el vacío, surgieron en gran parte a través de la opinión de mis amigos, por ejemplo, pero cada uno podría haber ido por el otro lado, y tal vez nunca me hubiera sentido lo suficientemente listo hasta que fue demasiado tarde. tarde, y mi corazón se rindió, o tuve un accidente del que estaba débil para recuperarme.

Es un error terrible esperar el momento perfecto en el que uno se siente mágicamente inspirado para cambiar y volver a comer; es poco probable que llegue. Pero en el curso de cada progresión más profunda en la anorexia hay muchos puntos en los que es posible decir "no, hasta aquí y no más". Es mucho más probable que uno tenga la confianza para decir esto si uno está bien informado no solo sobre los peligros reales de la anorexia, sino también sobre la naturaleza casi inevitable de su progresión de formas leves a formas más graves. Es muy difícil decir y creer, como alguien con anorexia, "cómo soy ahora es lo suficientemente delgado", o "ahora soy perfectamente delgado". Las recompensas asociadas con la delgadez significan que se buscan recompensas cada vez mayores a través de una delgadez cada vez mayor, y la retroalimentación fisiológica-psicológica gira con la cual comenzamos a conducir el proceso de emaciación y desintegración en adelante. Saber esto (ya sea a través de la experiencia o de informarse más teóricamente sobre la trayectoria de la enfermedad) es poder, al igual que saber que si bien cada decisión mala hace que la siguiente sea más probable, cada buena decisión facilita la siguiente. Al igual que con cualquier hábito malo, el cambio en ambas direcciones ocurre solo de forma gradual, pero se autoreforza.

Ya sea que haya desarrollado anorexia nerviosa diagnosticable clínicamente o no, nunca es demasiado pronto o demasiado tarde para cambiar una mala decisión por una buena. Los factores genéticos y ambientales están desempeñando un papel en cómo se siente en todos los aspectos, pero una vez que ha identificado que tiene un problema, o incluso solo un problema potencial, tiene la capacidad de actuar de tal manera que se reduzca el relativo potencia de los factores genéticos y cambiar los factores de riesgo ambientales a los que está expuesto, o las formas en que responde a aquellos que no puede cambiar.

Expresar responsabilidad personal a través de la acción contra la anorexia es un acto de libertad y autocomprensión. La asombrosa simplicidad de lo que está en el centro de cualquier paso hacia el rechazo de la anorexia -el simple acto de comer- fue lo que hizo que deslizarse en la enfermedad fuera tan fácil, y ahora es lo que hace que salir de él sea un proceso básicamente trivial -considerando decisiones diarias.

La terapia adaptada a los trastornos de la alimentación (especialmente de la variedad cognitivo-conductual) puede ser necesaria para motivar esa decisión y mantener la motivación y mantener el progreso del aumento de peso a un ritmo constante pero seguro. En general, la terapia puede ayudar al paciente a lograr lo que no puede con un cerebro demasiado comprometido por el hambre para la toma de decisiones proactiva (aunque un estudio reciente contrarresta hallazgos previos de toma de decisiones deterioradas en la anorexia, aquí sin depresión). Pero a menos que la situación sea tan peligrosa para la vida que se requiera la medida extrema de la alimentación intravenosa, se requiere el mismo acto básico y repetido de usted, el paciente, que nadie más puede hacer por usted.

Sentarse ahora con la comida que planeas comer y decidir tomar el primer bocado, puede no ser una decisión fácil de tomar, pero los efectos tanto de hacerlo como de no hacerlo son muy claros, y el momento cuál es la decisión que se tiene que tomar, ¿este bolo se me va a la boca ahora, lo tragaré ahora? – igualmente evidente. Todas las cosas que te han llevado a estar sentado aquí en esta mesa contemplando este plato de comida son complejos y a menudo opacos, pero ahora que estás aquí, en este momento, puedes tomar una buena decisión o una mala. Y por más que una voz interior pueda susurrar después para confundirte, sabes cuál es cuál.

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