La falla de salud conductual de Medicare

Recientemente se ha prestado mucha atención al sistema de salud conductual roto y fragmentado de nuestro país. Un área que no se ha discutido a menudo se basa en las políticas y los procedimientos de uno de los principales proveedores de servicios de salud del país, y en la que algún día todos los ciudadanos de nuestro país confiarán si viven lo suficiente. Para una gran cantidad de Baby Boomers (hasta 76 millones en los Estados Unidos), la cobertura de Medicare es una parte importante de su atención médica, ya sea hoy o en el futuro. Desafortunadamente, mientras que Medicare proporciona cobertura para sus problemas de salud física, sus necesidades mentales y de conducta son muy descuidadas por el sistema de Medicare. Este no es un problema pequeño o insignificante. La enfermedad mental y las tasas de suicidio están, en pleno auge, en esta población. Actualmente, los Boomers tienen una de las tasas de suicidio más altas de cualquier grupo demográfico en el país.

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Proteja la cobertura de Medicare, pero reformúlela
Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Nurse_holding_red_wh…

Primero, Medicare limita la cobertura de salud mental a unos pocos servicios restringidos. La psicoterapia para pacientes ambulatorios y los servicios psiquiátricos, y la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados (incluida la hospitalización parcial) a menudo cubren los servicios de salud mental cubiertos por el programa de tarifas de Medicare. La hospitalización psiquiátrica está limitada a una vida de 190 días de internación y Medicare prohíbe los pagos a hospitales psiquiátricos con más de 16 camas. Ambas son cuestiones abordadas en un proyecto de ley presentado por el Representante de Pensilvania, Tim Murphy.

Estos servicios limitados simplemente no son suficientes, particularmente cuando hablamos de personas con enfermedades mentales crónicas. Los servicios intensivos basados ​​en la comunidad como el Tratamiento asertivo de la comunidad, el Manejo de casos, la Psicoterapia intensiva para pacientes ambulatorios, el Tratamiento diurno, la Rehabilitación psicosocial y muchos otros servicios basados ​​en la evidencia no son financiados por Medicare. Los hogares grupales y el tratamiento residencial para personas con enfermedades mentales graves no son beneficios cubiertos. Desafortunadamente, tales servicios residenciales a menudo son pagados por el propio paciente, fuera de su Seguridad Social, y el servicio que reciben es marginal, si no francamente abismal. Estos son servicios críticos que ayudan a las personas con enfermedades mentales a permanecer en la comunidad y fuera de los hospitales.

En segundo lugar, una limitación dramática de Medicare impide que muchos médicos de salud mental puedan atender a la población de Medicare. En la mayoría de los estados, solo psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales avanzados pueden facturar a Medicare por los servicios de salud mental. En todo el país, los asesores, uno de los grupos de médicos de salud mental más grandes y en crecimiento, no pueden tratar a los pacientes de Medicare. Algunas agencias han utilizado estrategias como la facturación "incidente a", la prestación de servicios por consejeros, facturados por un médico tratante o un psicólogo. Desafortunadamente, estas estrategias pueden tener una responsabilidad sustancial y un riesgo para el proveedor, ya que existen en una zona gris de legalidad. Como resultado, muchas personas con Medicare tienen dificultades para encontrar un proveedor que pueda tratar sus necesidades de salud conductual. Algunos estados con acceso restringido a psiquiatras han abierto la capacidad de los psicólogos clínicos para recetar medicamentos psiquiátricos. Desafortunadamente, Medicare se niega a permitir que estos proveedores facturen los servicios de medicamentos y, como resultado, los pacientes de Medicare no pueden acceder a estos proveedores.

En tercer lugar, Medicare a menudo no cubre los servicios facturados por un diagnóstico primario de trastorno por uso de sustancias, no reembolsa los servicios prestados por LADAC y consejeros de uso de sustancias, y no paga por servicios críticos como desintoxicación psicosocial, manejo de casos, coaching de recuperación, servicios de apoyo entre pares , Psicoterapia intensiva para pacientes ambulatorios, Tratamiento integrado de doble diagnóstico (IDDT) o tratamiento residencial para trastornos por uso de sustancias. Esto a pesar del hecho de que la Ley de Equidad en Salud Mental y Equidad de Adicción y los aspectos de paridad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exigen que tales restricciones finalicen. Tristemente, Medicare solo está comenzando a reconocer muy lentamente estas necesidades de uso de sustancias, sin que haya resoluciones rápidas a la vista. La generación Baby Boomer usó drogas durante gran parte de sus vidas, y los problemas de uso de sustancias en esta generación continúan trayendo tratamiento. En mi ciudad natal de Albuquerque, la Ciudad tiene un fondo para pagar por el tratamiento del uso de sustancias para personas que no pueden obtener servicios. Desafortunadamente, en muchos casos, estos fondos limitados están pagando los servicios a los beneficiarios de Medicare, simplemente porque los pacientes no pueden acceder a los servicios críticos debido a las limitaciones de Medicare.

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La cobertura de psicoterapia bajo Medicare NO es suficiente
Fuente: "Psicoterapia" por Jty33 – Trabajo propio. Licencia bajo CC BY-SA 3.0 a través de Wikimedia Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Psychotherapy.JPG#/media/File:Ps…

Muchos servicios de Medicare se brindan dentro de la atención primaria. Esto es apropiado, dados los altos niveles de problemas comórbidos de salud física en la población de Medicare. Desafortunadamente, el movimiento (en gran medida dirigido por CMS) hacia la integración efectiva de la salud física y del comportamiento todavía está en sus primeras etapas. Hasta ahora, la mayoría de estos esfuerzos de integración se han centrado en los servicios básicos de salud mental, el cribado y las intervenciones breves. Tales estrategias son efectivas para algunos, pero no satisfacen las necesidades intensas de las personas con enfermedades mentales crónicas y trastornos graves por el uso de sustancias. Los servicios intensivos y especializados para tales poblaciones y necesidades son difíciles de integrar dentro de los entornos o sistemas de atención primaria.

Finalmente, y lo que es más importante, la cobertura de Medicare es un gran desafío para solicitar el reembolso, especialmente para las agencias de salud conductual y los proveedores más pequeños. Las tarifas de Medicare no son buenas, incluso si tiene médicos que pueden brindar servicios según las restricciones de Medicare. Los copagos son altos, a menudo aún más altos para los servicios de salud mental que para la salud física, aunque este es un tema que se ha abordado un tanto en los últimos años. Desafortunadamente, igualar los copagos es solo la punta del iceberg de facturación.

Los pacientes con Medicare a menudo ingresan al tratamiento con su tarjeta de Medicare que muestra la cobertura, pero cuando el proveedor factura, descubrimos que hay compañías de seguros adicionales involucradas, que brindan cobertura Advantage y Parte B. En numerosos casos, mi agencia no ha podido obtener el reembolso de estas compañías, que ni siquiera sabíamos que estaban involucradas en la cobertura de un paciente. Desafortunadamente, muchos pacientes tienen problemas para realizar un seguimiento de estas empresas. Se nos ha denegado el pago por los servicios prestados porque no tenemos contrato con la compañía, o porque no obtuvimos una autorización previa antes de proporcionar servicios (como un ingreso básico y psicoterapia), o por una variedad de otras razones. Recuerde, el proveedor a menudo puede no saber que estas compañías de seguros están involucradas hasta que se presente un reclamo, después de que se hayan prestado los servicios. Cuando existe doble elegibilidad con Medicaid o con otras compañías de seguros, las complejidades de contratar, acreditar, autorizar y facturar se multiplican por doquier. Cuando se trata de estos asuntos interminables para servicios de psicoterapia básicos semanales de bajo costo, las cargas administrativas a menudo superan el reembolso. Además, tanto Medicare como varias organizaciones de atención administrada que participan en el reembolso de Medicare pueden, y lo hacen, denegar los servicios de manera retroactiva. Literalmente recibí el pago por servicios denegados después del hecho, donde mis médicos brindaban sesiones de terapia múltiple en una semana a un paciente intensamente suicida, y Medicare luego decidió que las sesiones múltiples no estaban realmente indicadas (el hecho de que el paciente todavía estaba vivo, como resultado, aparentemente no era un argumento convincente).

Ahora se exige a los proveedores de Medicare que presenten información regular sobre los resultados y la calidad a Medicare, o enfrentan reducciones en sus reembolsos. Los proveedores de Medicare también están obligados a utilizar, o avanzar hacia, el uso de un registro de salud electrónico. Si bien todos estos requisitos son buenos, mejoran la calidad, también representan una carga administrativa y regulatoria sustancial para los proveedores de salud conductual, ya abrumados por todos los problemas mencionados. Como resultado, los proveedores de salud conductual eligen cada vez más no aceptar Medicare.

Ahora, estoy hablando de mis propias experiencias profesionales y las de mis colegas, con los servicios y pagos de Medicare, en varios estados. Tengo la esperanza de que haya algunos sistemas en los que tengan muchos más trabajadores sociales y psicólogos, y las personas con Medicare tengan más facilidad para acceder a los servicios. Tal vez algunos sistemas robustos e ingeniosos tienen cuatro maneras de atravesar estos nudos gordianos y ofrecer atención a quienes los necesitan, sin ir a la quiebra en el proceso. Si conoce un programa de este tipo, hágamelo saber. Me encantaría saber que las personas de alto nivel están hablando de planes para solucionar estos problemas. Pero, por lo que he visto, se presta una atención mínima a la gravedad y la gran inequidad de la respuesta de Medicare a las necesidades de salud conductual.

Quizás CMS pueda aprender de esos sistemas cómo reducir estas innumerables capas de obstáculos burocráticos y administrativos. Sé que muchos planes Medicare Advantage cubren algunos servicios que Medicare podría no tener, y que hay cosas en los libros que Medicare dice que están cubiertos. Pero la fría y dura realidad sobre el terreno es que muchas de estas cosas existen solo por escrito, y no están disponibles de forma amplia y fácil para los pacientes de Medicare, porque los proveedores se sienten cada vez más frustrados por las cargas administrativas de Medicare. Es necesario que haya un diálogo inmediato, estratégico y centrado en la solución sobre estos temas, y la necesidad de comenzar a abordar estos obstáculos. Desafortunadamente, los cambios en estos sistemas se mueven a paso de tortuga. En marcado contraste, las necesidades de salud del comportamiento de nuestra población que envejece están aumentando a un ritmo vertiginoso. Solo a través de un plan eficaz y agresivo que identifique y aborde este laberinto de problemas y obstáculos, las necesidades de salud conductual de nuestros padres se cumplirán de manera adecuada y efectiva.

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