Mindfulness, CBT y ACT para el dolor crónico, segunda parte

Esta publicación de blog está diseñada para acompañar a la anterior. Escribí sobre atención plena, TCC y ACT para el dolor crónico. En esa publicación, analicé dos factores clave que generalmente faltan en los programas que usan mindfulness, CBT y ACT para el dolor crónico. Estos son 1) el reconocimiento de que el dolor crónico generalmente es causado por vías neuronales que se han aprendido y que son potencialmente reversibles al cambiar el punto de vista del paciente (y los terapeutas) del dolor como principalmente estructural e irreversible; y 2) el desarrollo de esperanza y optimismo con respecto a la naturaleza transitoria del dolor crónico, que es necesario para el pleno uso del efecto de curación (placebo) de la mente.

Como mencioné en la última publicación, muchas personas se recuperan del dolor crónico simplemente entendiendo que el dolor ha sido creado por el cerebro y se puede revertir al pensar de manera diferente sobre el dolor e "instruir" a su cerebro y cuerpo para que liberen el dolor y se muevan con tu vida A menudo hay un gran alivio al saber que el dolor disminuirá y la alegría al comenzar a ver cambios en el dolor al embarcarse en este camino.

Desafortunadamente, el papel que desempeña la mente en el desarrollo y la persistencia del dolor crónico es prácticamente desconocido en el mundo moderno del dolor. He dado conferencias a profesionales del dolor, tanto médicos como psicólogos, que no solo se sorprenden al escuchar estos conceptos, sino que a menudo los rechazan activamente.

Estos conceptos se basan en años de experiencia del Dr. John Sarno y varios otros que han seguido su camino, incluidos el Dr. David Schechter y el Dr. John Stracks (ambos médicos de familia), el Dr. David Clarke (un gastroenterólogo), el Dr. David Hanscom (cirujano de columna), Dr. Kevin Cuccaro (anestesiólogo de dolor), Dr. Allan Abbass y Dr. Peter Zafirides (ambos psiquiatras), Georgie Oldfield (fisioterapeuta) y muchos psicólogos y trabajadores sociales, incluyendo Francis Anderson, y Eric Sherman en la ciudad de Nueva York, Alan Gordon en Los Ángeles, y muchos terapeutas excelentes que practican Terapia Dinámica Intensiva a Corto Plazo en torno al trabajo, particularmente Patricia Coughlin, Jon Frederickson y muchos otros. También se basan en una gran cantidad de investigación clínica y experimental (véase el libro del Dr. Coughlin, mi libro y un libro de próxima aparición de Allan Abbas).

Sin embargo, muchos pacientes con dolor crónico en mi experiencia necesitan más que este cambio en la perspectiva mental característica del "enfoque de Sarno" para recuperarse. Este es el por qué.

La primera razón es que la gran mayoría de las personas con dolor crónico nunca estarán expuestas a estos conceptos. Verán médicos, proveedores de salud mental y fisioterapeutas que refuerzan las ideas a menudo erróneas de que su dolor se debe a causas puramente físicas. Además, incluso si conocen la conexión entre el cuerpo y la mente y la investigación en esta área y la posibilidad de recuperación a través del trabajo psicológico, la mayoría de las personas, francamente, no están interesadas. He descubierto que es extremadamente difícil para alguien comprender realmente que el cerebro en realidad puede causar dolor que es tan grave, crónico y debilitante. Sigue existiendo el estigma de tener un trastorno psicofisiológico, lo cual es desafortunado, pero completamente comprensible.

La segunda razón por la cual muchas personas no se recuperan del dolor crónico simplemente desarrollando una conciencia de los fundamentos no estructurales del dolor tiene sus raíces en la base psicológica del dolor. Como he escrito en este sitio web, muchas personas con dolor crónico han tenido acontecimientos vitales muy estresantes que han creado las condiciones adecuadas en el cerebro para el dolor crónico. Han tenido una activación de la reacción de lucha de huida de manera poderosa, a menudo al principio de sus vidas, que ha sensibilizado su cerebro a eventos traumáticos. Muchos, pero ciertamente no todos, de mis pacientes con afecciones dolorosas crónicas han estado expuestos a eventos infantiles como negligencia, abuso, abandono o intimidación, y algunas veces eventos en la adolescencia, como abuso sexual o divorcios difíciles de los padres. Esto a menudo se ve agravado por eventos posteriores en la vida, como jefes o compañeros de trabajo duros, abuso de drogas por parte de un compañero o cónyuge, así como accidentes automovilísticos u otras lesiones que han desencadenado dolor. En el momento en que los veo, su cerebro ha estado operando en una lucha crónica o en un estado de fuga durante años, su autoestima ha sufrido mucho, y a menudo se sienten impotentes y sin esperanza.

Como resultado, a menudo son incapaces de defenderse por sí mismos y, lo más importante, de poder sentirse compasivos consigo mismos. Estas dos áreas, que son poderosas en su vida y que sienten autocompasión, son a menudo importantes obstáculos para recuperarse del dolor.

Esta comprensión conduce a los próximos pasos en la recuperación del dolor crónico: el trabajo psicológico para revertir estos dos déficits. La lucha crónica o la reacción de fuga es otro término para vivir con miedo. El miedo desencadena el dolor; y el dolor desencadena más miedo, que puede convertirse en un abismo de dolor creciente a lo largo del tiempo. El dolor es un mensaje del cerebro a nuestra conciencia que nos hace saber que estamos en peligro. Cuando el cerebro interpreta que una lesión es peligrosa, el cerebro produce dolor para alertarnos sobre la acción protectora. Esto es lo que ocurre cuando sufrimos una lesión. Sin embargo, las vías del dolor en el cerebro también se desencadenan por una lesión emocional o un insulto, por lo que el viaje al hogar de un hermano cuando ese hermano probablemente sea crítico y desaprobador, podría provocar fácilmente un dolor de cabeza o malestar abdominal. En una situación crónica, las experiencias estresantes continuas acompañadas de gran temor al dolor, a menudo conducen a dolor crónico y severo. Este dolor a menudo se propaga a otras áreas del cuerpo y puede conducir a otros síntomas, como insomnio, ansiedad, depresión, tinnitus, mareos y trastornos del intestino y la vejiga.

Revertir el miedo es un paso crítico para revertir el dolor crónico. Cambiar la noción de la causa del dolor de un problema estructural a un proceso mental puede comenzar esta reversión. Sin embargo, resolver el miedo de los eventos estresantes de la vida requiere cambiar la respuesta emocional a esos eventos. Para los estresores de la vida actual, puede haber acciones que uno puede tomar. Sin embargo, para los estresores de vidas pasadas, obviamente uno no puede deshacer lo que sucedió. El enfoque habitual adoptado por la terapia del dolor dominante, la terapia cognitivo-conductual, es tratar de racionalizar los eventos traumáticos y cambiar la forma en que pensamos sobre ellos. A los pacientes se les enseña a evitar pensar en ellos, a reconocer que no hay nada que puedan hacer al respecto, a perdonarse a ellos mismos y a los perpetradores, y seguir adelante. La atención plena, la aceptación y la terapia de compromiso les enseñan a los pacientes a aceptar completamente lo que sucedió y a ser compasivos consigo mismos (y el perpetrador si es posible) para dejarlo ir y seguir adelante.

En mi opinión, este enfoque es muy útil y muy necesario como parte de la solución al dolor crónico. Sin embargo, debido a las causas emocionalmente traumáticas del dolor crónico en muchas personas, las personas con dolor crónico a menudo tienen menos probabilidades de beneficiarse de este enfoque, especialmente en las primeras etapas de la recuperación. Como se mencionó, es probable que los pacientes que veo tengan baja autoeficacia y poca autocompasión. Están atrapados en las respuestas emocionales a sus eventos traumáticos de la vida.

Si bien es obvio que uno no puede cambiar su pasado, resulta que nuestro pasado consiste en nuestros recuerdos del pasado. Y los científicos que estudian la memoria han descubierto que nuestros recuerdos del pasado no son fijos; de hecho, están cambiando constantemente. Nuestras memorias del pasado tienen al menos dos componentes, memoria explícita (que consiste en nuestra memoria de los eventos reales que sucedieron) y memoria implícita (que consiste en nuestra respuesta emocional a esos eventos). Es nuestra memoria emocional (implícita) la que actúa para desencadenar las vías de lucha / huida y dolor.

Las terapias más nuevas que se enfocan en esta memoria a menudo se llaman terapias informadas por trauma e intentan ayudar a las personas a cambiar sus respuestas emocionales a los eventos. Hay una variedad de formas de hacer esto. Peter Levine desarrolló la experiencia somática y Pat Ogden estableció la psicoterapia sensoriomotora. EMDR y EFT y TFT y Havening son todos métodos de tratar el trauma intentando alterar la reactividad del cerebro a eventos previos. Sin embargo, la terapia que he encontrado más útil para mis propósitos en el tratamiento de pacientes con dolor crónico no estructural es la Psicoterapia Dinámica Intensiva a Corto Plazo (ISTDP). ISTDP fue desarrollado por Habib Davanloo, MD, un psiquiatra de Montreal y fue utilizado con éxito por Arlene Feinblatt, PhD, la psicóloga que trabajó con el Dr. Sarno en Nueva York cuando comenzó su trabajo en la década de 1970.

ISTDP ayuda a los pacientes a descubrir y sentir realmente los sentimientos que a menudo se han suprimido de los eventos estresantes de la vida. Resulta que hay dos tipos generales de sentimientos que cuando se experimentan y se expresan son clave para revertir el dolor crónico. Estos son resentimiento / ira y dolor / compasión. Cuando uno está herido o traumatizado, el resentimiento es siempre un componente de la respuesta emocional, incluso si no se reconoce que está presente. Trauma típicamente ocurre a aquellos que no pueden defenderse y por lo tanto la ira que surge a menudo no tiene salida física y tiende a mantenerse (produciendo dolor, ansiedad o depresión) o se canaliza en arrebatos de ira, trastornos de la alimentación o el consumo de drogas. ISTDP alienta a los pacientes a experimentar este enojo y expresarlo de manera que altere las respuestas emocionales ante eventos previos. Con el tiempo, esto cambia su sentido de sí mismo, de uno que es una víctima indefensa a uno que es más poderoso y tiene más control sobre su destino. Este cambio generalmente es un componente necesario en el proceso de recuperación.

Los siguientes ejemplos usan principios de ISTDP, pero no deben interpretarse como una versión completa de esta terapia. Vea los libros de Patricia Coughlin, Jon Frederickson o Allan Abbass para una descripción completa de ISTDP.

Vi a una mujer con dolor de cuello crónico de tres años de duración. Ella no tuvo un trauma significativo en sus primeros años de vida. El dolor de cuello comenzó después de una caída en el trabajo, y ocurrió cuando el perro de su jefe la atacó. No se produjo daño significativo durante la caída, sin embargo, su dolor se volvió persistente. Antes de este evento, le había dicho a su jefe que tenía miedo de los perros y le pidió a su jefe que mantuviera al perro restringido. Cuando la vi, examiné su cuello y no encontré restricciones significativas de movimiento y revisé sus imágenes de resonancia magnética, que no mostraban más que los cambios típicos del envejecimiento normal de una mujer de 55 años. No hubo evidencia de irritación de la raíz nerviosa o daño en el examen neurológico. Le expliqué que su dolor crónico no se debía a una causa estructural (la lesión original se había curado), sino por el miedo que sentía por el dolor y sus sentimientos inexpresados ​​sobre el jefe y su perro.

La entrevisté durante una sesión en la que revisó el incidente en su mente y permitió que crecieran sus sentimientos más profundos. Ella fue capaz de expresar enojo hacia el jefe verbalmente (imaginando que la regañaba en términos no inciertos) y hacia el perro (imaginando patear al perro a un lado y no dejar que la asustara o la lastimara). Su dolor de cuello mejoró inmediatamente después de esta liberación de emociones y gradualmente se resolvió completamente en el transcurso de 3 semanas.

Además de reducir el miedo al dolor y al miedo derivado de los eventos pasados, el otro componente clave de la curación emocional tiene que ver con la compasión. Por supuesto, la compasión es un componente esencial de la práctica de la atención plena. Sin embargo, ser capaz de ser compasivo con uno mismo a menudo es muy difícil para las personas que tienen historias de abuso o negligencia infantil. Por lo tanto, alentar a las personas a practicar la compasión por uno mismo a menudo no es suficiente para romper las capas de baja autoestima y / o el resentimiento acumulado.

Vi a un hombre con dolor de espalda durante cinco años. El dolor a menudo era severo y lo hacía perder el trabajo y limitar sus actividades normales. No hubo evidencia de daño a los nervios en su examen físico. El dolor comenzó en un momento en que una de sus hijas estaba pasando por momentos muy difíciles cuando era adolescente. Actuó de forma peligrosa y mi paciente no pudo detenerla. Él estaba increíblemente enojado con ella en ese momento, pero no tenía salida para esta ira. Le expliqué que el dolor no se debía a los cambios menores en la MRI que estaban presentes, sino que las emociones que sentía en ese momento causaban que el cerebro creara dolor, que se había convertido en algo aprendido y crónico. Empezó a desafiar el dolor y participar en más actividades, sin embargo, el dolor persistió. Dos semanas después, facilité el siguiente intercambio. En un entorno privado (nadie más presente), le pedí que retrocediera mentalmente en el tiempo cuando su hija estaba fuera de control y expresaba sus sentimientos hacia ella. Con un poco de aliento, su enojo comenzó a aumentar y comenzó a hablarle directamente (como si hubiera sido 5 años antes). Expresó una gran ira, que aumentó a un tono cuando la llamó algunos nombres horribles y finalmente gritó: "Desearía que nunca hubieras nacido". En ese momento, comenzó a llorar lágrimas de culpa y remordimiento. Él fue capaz de hablar a través de estas lágrimas directamente a ella, diciendo cuánto lo lamentaba, cómo no sabía cómo criarla y cuánto la amaba y necesita decirle eso. Durante la semana siguiente, pasó algún tiempo de calidad con ella (en los siguientes cinco años, se había vuelto mucho más madura y responsable). Cuando lo vi una semana más tarde, su dolor había disminuido en un 90% (gradualmente se fue por completo después de eso). El acceso a la ira le permitió acceder a la culpa que también había llevado consigo, lo que abrió la puerta a la compasión que ahora podía expresar por ella, y eso le permitió perdonarla y perdonarse a sí mismo. Liberar la ira y la culpa junto con el descubrimiento de la compasión le permitió a su cerebro apagar las vías neurales del dolor.

Recientemente vi a una mujer que también tenía un dolor de espalda incapacitante, que no había respondido a medicamentos para el dolor, cirugía o inyecciones. Además, ella tenía una historia de una infancia traumática. El dolor de espalda fue severo y empeoró al ponerse de pie o caminar. Fue muy difícil para ella creer que su dolor no se debió a las anormalidades estructurales que sus médicos de columna habían identificado, a pesar de que sus cirugías se consideraron exitosas para arreglar las inestabilidades. Tenía pocas esperanzas de que el dolor desapareciera alguna vez y su dolor empeorara cada año. Después de su primera visita conmigo, ella siguió teniendo un gran temor al dolor y estaba haciendo poco progreso para desafiar el dolor con el aumento de las actividades. En la segunda visita al consultorio, le pedí que identificara un momento de su vida en que se sintiera particularmente aislada, sola o herida. Ella fue a ese lugar en su mente y le pedí que se imaginara a la niña que era ella. Cuando comenzó a llorar, le pedí que hiciera que su yo actual creciera y se "fuera" con la niña para consolarla. Se imaginó a sí misma sosteniendo esta versión más joven de sí misma, y ​​le habló, dándole todo el amor, comprensión y aliento que pudo. Ella comenzó a relajarse cuando la niña escuchó esto y comenzó a sentirse amada de una manera que no había ocurrido en la vida real. Pasó varios momentos en esta situación, en efecto, comenzando a cambiar los recuerdos traumáticos por unos de mayor seguridad, cuidado y tranquilidad. Ella respiró profundamente y lentamente por un momento. Cuando salió de esta visualización, le dije que esto podría cambiar los caminos temerosos en el cerebro que han causado dolor. Le pedí que se pusiera de pie y caminara un poco por la oficina. Ella se levantó y se quedó sin palabras. Su dolor era solo una fracción de lo que ella había esperado. Con el tiempo, pudo revertir el daño emocional y el dolor físico.

Hay un camino para el dolor crónico para la mayoría de las personas. Implica varios pasos:

  1. Obtener una evaluación médica cuidadosa para determinar si el dolor es causado por vías neuronales, en oposición al daño estructural.
  2. Desarrollar la esperanza para la reversión del dolor, en lugar de simplemente enfrentarlo.
  3. Tomando medidas para desafiar el dolor y el miedo que lo causa.
  4. Hacer un trabajo emocional para expresar enojo, acceder a la culpa (si está presente) y avanzar hacia la compasión.
  5. Relajarse sobre el dolor, separarse del dolor y tolerarlo mientras se comprende que se trata de una situación transitoria, sabiendo que mejorará con el tiempo.

El tratamiento del dolor crónico en los centros de dolor que usan CBT, ACT o mindfulness generalmente no incluye los primeros cuatro pasos. Sin embargo, estas tres modalidades, particularmente la atención plena, son excelentes métodos para lograr el quinto paso. Una vez que se hayan realizado los primeros cuatro pasos, recomiendo encarecidamente la práctica de la atención plena para finalizar el programa de tratamiento. En este punto del programa, las personas son mucho más capaces de comprender que su dolor es un fenómeno transitorio y que está bien tolerarlo por el momento sabiendo que pasará. A medida que aprenden a tolerar el dolor, pueden separarse de él y reaccionar menos, lo que ayuda a revertir las vías del dolor. Pueden tener esperanza y optimismo y una sensación de agencia y control que antes no tenían. Y están menos agobiados por el peso emocional del pasado para que puedan acceder más fácilmente a la compasión por sí mismos y por los demás.

Mindfulness, CBT y ACT son siempre útiles y a menudo necesarios en el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, en mi experiencia, rara vez son suficientes. La investigación no muestra que sean terapias muy efectivas para el dolor crónico como tratamiento singular. Sin embargo, como un componente hacia el final del tipo de programa de tratamiento corporal mental que he descrito, pueden ser invaluables.

A tu salud,

Howard Schubiner, MD

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