Modas y sobrediagnóstico psiquiátricos

Las modas en el diagnóstico psiquiátrico van y vienen y han estado con nosotros siempre que haya habido una psiquiatría. Las modas encuentran una necesidad profundamente sentida de explicar, o al menos etiquetar, lo que de otro modo sería un sufrimiento y una desviación humanos inexplicables. En los últimos años, el ritmo ha aumentado y las "epidemias" falsas se han producido en grupos que involucran a una proporción cada vez mayor de la población. Ahora estamos en medio de al menos tres de esas epidemias: autismo, déficit de atención y trastorno bipolar infantil. Y a menos que tenga sentido, el DSM5 amenaza con provocar varios más (hipersexualidad, atracones, depresión mixta, neurocognitivos leves y otros).

Las modas puntúan lo que se ha convertido en un antecedente básico de sobrediagnóstico. La normalidad es una especie en peligro de extinción. El NIMH estima que, en cualquier año dado, el veinticinco por ciento de la población (es decir, casi sesenta millones de personas) tiene un trastorno mental diagnosticable. Un estudio prospectivo descubrió que, a la edad de treinta y dos años, el cincuenta por ciento de la población general había calificado para un trastorno de ansiedad, el cuarenta por ciento para una depresión y el treinta por ciento para el abuso o la dependencia del alcohol. Imagínese cuáles serán las tasas para cuando estas personas lleguen a los cincuenta, a los sesenta y cinco u ochenta. En este nuevo y valiente mundo de sobrediagnóstico psiquiátrico, ¿alguien pasará por la vida sin un trastorno mental?

¿Qué explica el reciente aumento en el diagnóstico? Me siento bastante seguro de que no podemos culpar a nuestros cerebros. La fisiología humana y la naturaleza humana cambian lentamente si es que lo hacen. ¿Podría ser que el aumento de los trastornos mentales sea causado por nuestra sociedad estresante? Yo creo que no. No hay ninguna razón en particular para creer que la vida ahora sea más difícil de lo que siempre ha sido, más probable es que seamos la generación más consentida y protegida que haya enfrentado sus desafíos inevitables. También es tentador encontrar elementos ambientales (por ejemplo, toxinas) o
causas iatrogénicas (por ejemplo, vacunas), pero no hay evidencia creíble que respalde ninguno de estos. En realidad, solo hay un candidato ambiental viable para explicar el crecimiento del trastorno mental: el uso recreativo generalizado de sustancias psicotrópicas. Pero esto no puede explicar el alcance de las "epidemias", particularmente porque la mayoría se han centrado en los niños.

No. Las "epidemias" en psiquiatría son causadas por cambios en las modas de diagnóstico: las personas no cambian, las etiquetas sí. No hay pruebas objetivas en psiquiatría, no hay radiografías, exámenes de laboratorio o exámenes que digan definitivamente que alguien tiene o no un trastorno mental. Lo que se diagnostica como trastorno mental es muy sensible a las fuerzas contextuales profesionales y sociales. Las tasas de trastorno aumentan fácilmente porque el trastorno mental tiene límites tan fluidos con la normalidad.

¿Cuáles son las fuerzas contextuales más importantes?

1) DSM III hizo el diagnóstico psiquiátrico interesante y accesible para el público en general. Se han vendido más de un millón de copias de cada edición, más para las personas comunes que para los profesionales de la salud mental. El atractivo generalizado del DSM
está en sus definiciones claras que permiten a las personas autodiagnosticarse en sí mismas y en sus familiares. En su mayor parte, esto ha sido un colaborador útil para el autoconocimiento y para la identificación y el tratamiento tempranos. Pero también puede ser exagerado e inevitablemente conduce a un sobrediagnóstico en manos de no clínicos.

2) Esto interactúa con el hecho de que es bastante fácil cumplir los criterios para uno u otro diagnóstico de DSM. Los umbrales de definición pueden establecerse demasiado bajos y el sistema DSM ha incluido muchos diagnósticos nuevos que son muy comunes en la población general. Los expertos que establecen los criterios de DSM siempre se preocupan más por los casos que faltan que por lanzar una red demasiado amplia y capturar personas que no requieren un diagnóstico o tratamiento.

3) La industria farmacéutica ha demostrado ser bastante infructuosa en el desarrollo de medicamentos nuevos y mejorados. Pero es maravillosamente efectivo para mercadear productos existentes y es un motor importante en el sobrediagnóstico y la propagación de epidemias psiquiátricas. Las compañías farmacéuticas son expertas en montar una prensa judicial completa que incluye "educar" a los médicos, "apoyar" a los grupos de defensa y asociaciones profesionales, controlar la investigación y dirigir la publicidad al consumidor.

4) Los grupos de defensa del paciente y la familia han jugado un papel importante al llamar la atención sobre las necesidades olvidadas; en el cabildeo para programas clínicos, escolares y de investigación; y en reducir el estigma y promover el apoyo grupal y comunitario. Sin embargo, hay momentos en que la defensa de aquellos con un trastorno puede extenderse y promover la propagación del trastorno a otras personas que están mal etiquetadas. Todos los trastornos mentales tienen límites poco claros entre ellos y con la normalidad. La experiencia clínica y la precaución son necesarias para distinguir en el límite quién lo hace y quién no cumple con los criterios para el diagnóstico. El autodiagnóstico bien informado o el diagnóstico familiar pueden desempeñar un papel de detección y es parte de ser un consumidor sensato. Pero el autodiagnóstico generalmente es demasiado incluyente y necesita un recorte y una validación por parte de un médico cauteloso.

5) No es accidental que todas las recientes "epidemias" hayan ocurrido en los trastornos de la infancia. Hay dos factores contiguos. El primero es el impulso de las compañías farmacéuticas a este nuevo mercado. El segundo es que la provisión de servicios educativos especiales a menudo requiere que haya un diagnóstico de DSM.

Internet es una maravillosa herramienta de comunicación que proporciona una gran cantidad de información y crea una red social de consumidores informados. Pero también puede contribuir a la propagación de "epidemias". Los sitios web centrados en el desorden (a menudo dirigidos por pacientes y familias) proporcionan un foro y un sistema de apoyo poderosamente atractivos que atraen a personas que pueden sobrediagnosticamente autodiagnarse para formar parte de la comunidad de Internet.

Los medios se alimentan y alimentan el interés público en los trastornos mentales. Esto sucede de dos maneras. Periódicamente, los medios se obsesionan con una u otra celebridad cuya crisis pública parece estar relacionada con un trastorno mental real o imaginario. El desorden mental es interminablemente comentado y diseccionado por los medios. El último ejemplo es el frenesí mediático de Tiger Woods que probablemente llevará a una "epidemia" de "adicción sexual". Las películas populares también pueden ser contagiosas. Sybil ayudó a causar una moda en el trastorno de personalidad múltiple.

8) Vivimos en una sociedad que es perfeccionista en sus expectativas e intolerante con lo que anteriormente se consideraba una angustia normal y esperable y una diferencia individual. Lo que antes se aceptaba como dolores y malestares de la vida cotidiana ahora se denomina con frecuencia trastorno mental y se trata con una píldora. Los excéntricos que habrían sido aceptados en sus propios términos ahora están etiquetados como enfermos (con Apergers) y que necesitan intervención terapéutica. Las etiquetas de trastornos mentales pueden proporcionar cobertura para problemas sociales. El comportamiento criminal ha sido medicalizado (por ejemplo, la violación como un trastorno psiquiátrico) porque las penas de prisión son demasiado cortas y ese etiquetado permite un compromiso psiquiátrico indefinido.

Todos los factores anteriores interactúan para producir seguir las modas de diagnóstico líder que conducen a un patrón general de sobrediagnóstico. La definición de moda es "una moda temporal, noción, modo de conducta, especialmente uno seguido con entusiasmo por un grupo". Lo que hace que algo sea una moda psiquiátrica es que una etiqueta psiquiátrica parece explicar algún síntoma o comportamiento común, inespecífico y problemático, y la etiqueta se le da repentinamente a todos. El hecho de que todos lo hagan reduce el estigma del diagnóstico y lleva a que más personas obtengan el diagnóstico. Entonces, como el viejo dicho de que si tienes un
martillo, todo parece un clavo, la nueva etiqueta se tuerce para adaptarse a los casos que realmente no encajan, simplemente porque la etiqueta en sí es popular y aceptada.

No hay una forma objetiva de determinar cuál debería ser la tasa adecuada de trastorno mental en la población general. Mi punto de vista es que el DSM IV es casi demasiado inclusivo, pero no recomendaría ajustar los criterios hasta que tengamos una evidencia clara de que esto haría más bien que dañar. El sesgo del DSM5 para empujar a abrir las compuertas de diagnóstico solo está respaldado por pruebas endebles que no se acercan a la garantía de sus grandes riesgos de consecuencias dañinas no intencionales. Es una lástima que no exista un grupo de defensa de la normalidad que pueda hacer retroceder efectivamente a todas las fuerzas
alineado para expandir el alcance de los trastornos mentales.

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