¿Por qué consultar a un psicólogo clínico? Parte 3

En la Parte 2 de esta serie de publicaciones, describí lo que generalmente ocurre durante los primeros quince minutos más o menos de mis propias consultas iniciales con los pacientes, incluidas las presentaciones y una revisión de la confidencialidad y los límites de confidencialidad. Luego, aquí en la Parte 3, veremos e intentaremos, al menos hasta cierto punto, desmitificar lo que sucede en los sesenta minutos restantes de esta sesión.

Stephen A. Diamond, Ph.D.
Fuente: Stephen A. Diamond, Ph.D.

En primer lugar, se alienta al paciente a compartir lo que le lleva a ver a un psicólogo clínico en este momento específico. Esto generalmente incluye describir ciertas circunstancias pasadas o presentes, preocupaciones sobre el futuro y cualquier síntoma actual o crónico o sufrimiento subjetivo que preocupe a la persona. Muchos pacientes presentan problemas de relación de algún tipo, como problemas para crear y mantener conexiones íntimas, disfunción sexual, conflicto conyugal o insatisfacción, dificultades para salir, patrones repetitivos autodestructivos (ver mi publicación anterior), etc. Otros describen estar en medio de una crisis existencial o una transición importante de la vida, como pasar de ser estudiante a trabajar, casarse, formar una familia, enfrentar la mortalidad durante la mediana edad, el divorcio, lidiar con las vicisitudes del envejecimiento y la jubilación o experimentar una pérdida de significado o sentido de propósito en la vida. La pérdida de padres, hermanos u otros seres queridos, de seguridad financiera, salud física, empleo, sistema de apoyo social, es un motivo común para los pacientes que buscan terapia. Al igual que el trauma, que ocurre durante la infancia, adolescencia o adultez, en forma de abandono, rechazo, abandono, abuso sexual y / o físico, violencia doméstica, combate militar, acoso laboral, discriminación racial u otras formas de enfrentamiento radical, a menudo prematuramente, con la dura y desilusionante realidad del mal. Además, los pacientes generalmente presentarán un amplio espectro de disfunción debido a sus síntomas, que van desde molestias leves hasta una debilidad profunda que afecta gravemente su capacidad para trabajar, ir a la escuela, mantener una relación, ser padres y, en casos más graves, tomar cuidado de sus necesidades higiénicas más básicas y otras necesidades diarias. La ansiedad y la depresión son dos de las quejas más frecuentes expresadas o manifestadas durante las consultas iniciales. Ciertos pacientes que actualmente se encuentran en una crisis aguda luchan con impulsos suicidas y / o homicidas, comportamientos dañinos autodestructivos como cortar o involucrarse en diversas actividades de alto riesgo o experimentar ataques de ira incontrolables. Cuando estos síntomas peligrosos y potencialmente mortales están presentes durante la consulta o se informan y se consideran inminentemente peligrosos, el psicólogo puede necesitar intervenir inmediatamente para evitar que el paciente se lastime a sí mismo o a los demás.

El psicólogo clínico evalúa cuidadosamente todo esto durante el curso de la consulta inicial, estructurando la entrevista haciendo preguntas específicas, mientras que, al mismo tiempo, cultiva una alianza terapéutica con el paciente, principalmente a través de la escucha empática. No es una tarea fácil. Sin embargo, este equilibrio entre la investigación evaluativa y el apoyo empático es esencial para llevar a cabo una consulta exitosa. Si no se proporciona una estructura adecuada, puede que no se cubra la información necesaria para ofrecer una consulta clínica adecuada y precisa. Por otro lado, la imposición rígida de demasiada estructura durante la sesión puede ahogar el flujo natural y espontáneo de la conversación e impedir el establecimiento de una relación positiva y real entre el médico y el paciente. Por lo tanto, es necesario combinar la estructura y la evaluación con el tiempo y el espacio suficientes para hablar de manera extemporánea y, al menos igualmente importante, experimentar y expresar cualquier sentimiento que surja durante el curso de la consulta, como tristeza, dolor, ira, ansiedad, incomodidad, etc.

Como se mencionó anteriormente, algunos psicólogos clínicos aún administran rutinariamente y dependen en gran medida de las pruebas estandarizadas como el MMPI-2, el Inventario de Depresión de Beck y otras herramientas de evaluación objetiva como un componente integral de la consulta inicial. (Personalmente, nunca he encontrado que valgan la pena como parte de mis consultas iniciales, dado su costo, requisitos de tiempo, redundancia y, a menudo, dudosa validez, aunque algunas medidas objetivas, especialmente de funcionamiento cognitivo y neuropsicológico, son una parte estándar de mis evaluaciones forenses.) Sin embargo, al menos, la mayoría de los psicólogos clínicos, incluido yo mismo, integran alguna forma de examen del estado mental en sus consultas iniciales. El Examen del estado mental (MSE) se puede realizar de manera formal, altamente estructurada o de manera más informal, tejiendo de manera menos visible artísticamente en la consulta inicial, y consiste en una serie de preguntas estandarizadas y concretas y breves pruebas verbales o escritas con respecto al nivel actual de funcionamiento de la persona, incluido el funcionamiento neurocognitivo (memoria y concentración), funciones psicovegetativas tales como sueño, apetito y libido, estado de ánimo, ideación o intento suicida y / u homicida, signos psicóticos (p. ej., trastorno del pensamiento formal, delirios, alucinaciones, etc.). El objetivo de la MSE es investigar activa y específicamente de forma sistemática, haciendo una serie de preguntas estándar, la gravedad de varios síntomas psiquiátricos, como ansiedad, depresión, irritabilidad, trastornos del sueño o del apetito, problemas de memoria o concentración , abuso de sustancias, pensamientos intrusivos, conductas compulsivas, delirios paranoicos, alucinaciones, etc. Además, es esencial llevar a cabo una historia psiquiátrica o de salud mental exhaustiva para la consulta inicial, preguntar y anotar todos y cada uno de los contactos previos con profesionales de salud mental, cursos de terapia, hospitalizaciones o medicaciones psiquiátricas, antecedentes familiares de enfermedades mentales, etc. Como es una discusión franca sobre cualquier abuso significativo de sustancias pasadas y presentes, tanto lícitas como ilícitas. Para mí, la MSE formal comienza más comúnmente hacia la parte media o posterior de la consulta inicial, toma aproximadamente quince minutos más o menos, y proporciona datos valiosos e indispensables tanto diagnósticos como terapéuticos.

Una vez que se ha completado el MSE, mis consultas iniciales están llegando al final. Ahora es el momento, a la luz de todo lo que se descubrió durante la discusión (y todo lo que todavía queda por descubrir) de proporcionar las impresiones clínicas y las recomendaciones de tratamiento que en realidad comprenden la consulta inicial. Estos pueden incluir impresiones de diagnóstico, algunas interpretaciones o respuestas con respecto a los problemas de presentación del paciente basados ​​en la capacitación y experiencia clínica del psicólogo y, finalmente, recomendaciones pragmáticas para tratar estos problemas lo más eficazmente posible, tipo de tratamiento (si corresponde) recomendado, frecuencia de sesiones, y alguna discusión sobre si ese tratamiento será proporcionado por el psicólogo que lo sugiere, que puede o no ser apropiado. En cualquier caso, se tomarán decisiones mutuas sobre si proceder o no, y el paciente tendrá que elegir entre seguir o no las recomendaciones de tratamiento, lo que en parte depende de cómo se siente con respecto a la consulta y al psicólogo clínico en ese punto.

Pero, por diversas razones, no todos los pacientes que acuden a una consulta inicial persiguen tales recomendaciones clínicas. Por qué no? Por ejemplo, si la consulta fue bien, es más probable que el paciente haga un seguimiento con recomendaciones tales como ver a un internista para un examen físico completo, un neurólogo, un psiquiatra para una evaluación de medicamentos, un psicoterapeuta especialmente entrenado o ingresar a un programa de tratamiento residencial estructurado para tratar sus problemas o síntomas particulares. Y, no pocas veces, los pacientes decidirán al final de la sesión, o algunas veces después de "dormir sobre ella", ingresar a la psicoterapia con el psicólogo clínico, si es que realmente se ha recomendado. En ese caso, se acordará una segunda cita, esta vez para psicoterapia y generalmente significativamente más corta que la consulta inicial. Sin embargo, un cierto porcentaje de personas nunca regresa para ver al psicólogo (u otro profesional de la salud mental) después de la consulta inicial, a pesar de haber sido invitados y alentados a hacerlo. Esto plantea las siguientes preguntas: ¿La consulta inicial ha sido un fracaso? Si es así, ¿qué salió mal? ¿La persona no está lista o suficientemente motivada para seguir adelante? ¿Están demostrando el fenómeno clásico conocido como "vuelo a la salud", que se considera una forma de miedo o resistencia al tratamiento? ¿Hubo un "mal ajuste" entre el médico y el paciente? O, ¿es posible que la consulta, por el contrario, haya sido tan exitosa que la persona ya no sienta la necesidad de nuevas sesiones? ¿Puede la consulta inicial en sí misma ser lo suficientemente terapéutica en algunos casos, al menos por el momento? Y, de ser así, ¿qué contribuye a una consulta tan exitosa? Seguiremos explorando estas complejas preguntas en la Parte 4 de esta serie. ¡Tus preguntas y comentarios son bienvenidos!

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