Por qué el DSM-5 preocupa a los psiquiatras europeos

El pasado mes de septiembre, en una publicación titulada "El sentimiento anti DSM aumenta en Francia", informé sobre los argumentos y preocupaciones de Stop DSM , un grupo con sede en París que incluye (entre otros) prominentes psiquiatras y psicoanalistas perturbados por el poder del Psiquiatra estadounidense. Asociación y su enfoque de "una sola pista" en la psiquiatría biológica. Hoy, me complace incluir los pensamientos de Patrick Landman, un psiquiatra e investigador asociado de la Universidad de París VII, que expresa sus propias preocupaciones sobre los probables efectos del DSM-5, incluidos los índices de diagnóstico y prescripción en toda Europa. En extractos de un ensayo más largo, explica por qué la OMS debería distanciarse del DSM-5, cómo el manual ha cambiado para peor la psiquiatría europea y por qué los profesionales de todo el mundo deberían boicotear la edición. A continuación se incluye una impresionante lista de informes de los medios de comunicación estadounidenses sobre el DSM-5 , que indica por sí mismo cuán cerca están los europeos de la publicación. -CL

El DSM-5 se publicará el 20 de mayo de 2013. ¿Deberían preocupar a los europeos la publicación de un sistema clasificatorio que no tiene ninguna moneda legal allí, especialmente dado que no todos los diferentes sistemas de seguridad social de Europa requieren un diagnóstico como condición previa para el reembolso de los costos de la atención psiquiátrica?

Trataré de explicar sucintamente por qué los europeos deberían estar, de hecho , preocupados por el DSM y sus efectos.

Primero, el DSM ha perdido su apuesta: no existen marcadores biológicos rígidos que permitan establecer un diagnóstico psiquiátrico.

El DSM ha contribuido a un cambio en el pensamiento y los paradigmas de la psiquiatría global. En pocas palabras, la psiquiatría clínica clásica y las orientaciones teóricas inspiradas psicoanalíticamente han sido reemplazadas por una psiquiatría que se ve a sí misma como ateórica, lo más objetiva posible, como basada en el consenso y, sobre todo, como científica.

Hemos visto muchas esperanzas de que la ciencia finalmente pueda desbloquear la clave de las enfermedades mentales. Pero esta firme creencia en la psiquiatría científica del futuro, sostenida por los defensores del DSM , hasta ahora ha demostrado ser infundada: treinta años después de su publicación, todavía no hay una explicación científica confirmada, genética o biológica, para la enfermedad mental. A pesar de los cientos de millones de dólares que se han invertido en esta rama de la investigación, todavía estamos esperando la "salvación" que los marcadores biológicos supuestamente traen. A medida que avanza la investigación, la tarea se vuelve cada vez más compleja, mientras que la elucidación científica de la enfermedad mental se empuja más y más en el futuro.

Incluso después de que los Estados Unidos declararon la década de 1990 "la década del cerebro", la psiquiatría biológica ha fallado por completo en su esfuerzo por dar a la psiquiatría una base científica sólida que por fin debemos hacer preguntas sobre su metodología y fundamentos epistemológicos. Al mismo tiempo, la industria farmacéutica ha seguido produciendo nuevos fármacos psicotrópicos a una velocidad cada vez mayor.

En segundo lugar, ¿el boom de la industria farmacéutica corresponde al progreso científico?

Si el diagnóstico psiquiátrico sigue siendo una cuestión de práctica clínica y no se ha aclarado la etiología de la enfermedad mental, ¿cómo debemos entender el asombroso auge de la industria farmacéutica, que ha seguido introduciendo nuevos fármacos psicotrópicos en el mercado con gran regularidad, a pesar de que no se han encontrado marcadores biológicos confiables para estas diferentes enfermedades?

Vemos una confusión hábilmente mantenida entre la expansión constante de la investigación y los verdaderos avances científicos, que de hecho son mínimos. Este enfoque, específico para la investigación psicofarmacológica, nos permite clasificar los comportamientos y las emociones afectadas por estos productos uno por uno, y para detectar pequeñas diferencias entre los efectos de los productos. Es absolutamente cierto que este método nos proporciona información útil sobre neurotransmisores, pero su objetivo y ambición es desarrollar herramientas para elegir entre psicofármacos, encontrar otros más efectivos y, en última instancia, extraer un tipo de atlas, una exploración de todo el comportamiento humano -de todas las emociones humanas- que será el objetivo, a su vez, de futuros medicamentos.

Esto resulta en un interés exclusivo en una psiquiatría que trata con el comportamiento observable, con solo emociones directas y conscientes. Y esto es precisamente lo que el DSM tiene para ofrecer, con dos consecuencias: una, una sinergia entre la investigación farmacológica y el desarrollo de las categorías nosográficas del DSM . Dos, una creciente patologización de las emociones y el comportamiento, en reacción al campo de acción en constante expansión de las drogas psicotrópicas.

¿Qué cambió con DSM-III ?

No es necesario hablar sobre posibles conflictos de intereses o cualquier tipo de conspiración "Big Pharma"; esta sinergia se puede explicar simplemente como un efecto dominó. Con el DSM-III y su enfoque en los síntomas del comportamiento, la psiquiatría entró en una nueva era histórica de psiquiatría clínica farmacoinducida, que sigue el ritmo de la "mercantilización" de los productos que los medicamentos psicotrópicos representan para la floreciente industria farmacéutica.

La nueva medicación conduce a la creación de nuevos diagnósticos o la modificación de los existentes. En consecuencia, importa poco si el DSM es clínicamente vinculante para los psiquiatras europeos, porque en nuestro mundo liberal y globalizado tanto el espíritu del DSM como el modelo farmacoinducido de la psiquiatría clínica se están volviendo cada vez más universales. Por lo tanto, para responder a la pregunta inicial: si bien el progreso científico es solo modesto y no va más allá de los límites de los entornos de laboratorio, el crecimiento del mercado es realmente muy fuerte.

¿Cuáles son las consecuencias de la psiquiatría farmacoinducida y la metodología DSM ?

La psiquiatría ha entrado en la nueva era del DSM , pero ninguna de las muchas evaluaciones llevadas a cabo en su nombre en los Estados Unidos y Europa ha demostrado una mejora significativa o duradera en la salud mental de sus ciudadanos. Para citar solo uno de los muchos ejemplos posibles, entre 2000 y 2009, el consumo de antidepresivos en los países de la OCDE aumentó en un promedio del 60%. Ningún estudio ha demostrado una disminución en la prevalencia de la depresión. Todo lo contrario: la tasa de suicidios en Islandia, un país que consume la mayor cantidad de antidepresivos per cápita, ha sido constante durante los últimos diez años.

Como punta de lanza de la psiquiatría farmacoinducida, el DSM ha llevado a una creciente medicalización de las emociones, por lo que las distinciones entre la normalidad, sus variaciones y sus patologías casi han desaparecido.

El DSM también ha provocado una inflación en los diagnósticos psiquiátricos que son cuestionables desde el punto de vista clínico y científico y que incluyen categorías o quimeras "comunes" que son la fuente de epidemias artificiales, con el resultado de que los psicofármacos se recetan cada vez más a los niños, a su vez conduciendo a efectos secundarios tales como obesidad, enfermedad cardíaca, adicción o sobredosis, accidentes de tráfico, pérdida de inhibición, actos violentos, etc., dejando de lado los numerosos efectos psicológicos, familiares y sociales, como el estigma o la exclusión causados ​​por error etiquetar a una persona con un diagnóstico psiquiátrico, en el caso de falsos positivos.

Igual de grave es el hecho de que el "pensamiento único" del DSM ha llevado a un interés disminuido en el contexto social y psicológico de todas las enfermedades mentales, a favor de sus aspectos biológicos y conductuales. Esto también ha contribuido a que las nuevas generaciones de psiquiatras y psicólogos aprendan a desacreditar las prácticas psicoterapéuticas y de reintegración social, que, no obstante, son una parte absolutamente esencial de la práctica cotidiana de la psiquiatría.

La metodología DSM , que se basa en la observación visual o entrevistas estandarizadas, utilizando una lista de diferentes síntomas conductuales (agrupados como "trastornos", basados ​​en un consenso en lugar de evidencia científica) ha jugado un papel importante en la fragmentación del campo clínico, donde vemos un número creciente de especialistas o centros especializados, a menudo a expensas de la alianza terapéutica y la continuidad de la atención, aunque estos últimos son factores pronósticos importantes en la enfermedad a largo plazo.

La concepción del DSM del diagnóstico psiquiátrico como una afección fija en lugar de evolutiva ha promovido una confusión entre la prevención justificada y la predicción fortuita que a veces puede suponer un peligro para las libertades civiles.

Finalmente, el enfoque del DSM en sistemas expertos ha sido una fuente de numerosas "pautas" que, supuestamente para ayudar al diagnóstico, alientan a los médicos generales ya sobrecargados (en promedio, el 70% de todos los tranquilizantes y antidepresivos en Europa son recetados por médicos generales) para reaccionar a quejas existenciales con medicación.

Esto no tiene un beneficio obvio para los pacientes que solo están leve o moderadamente deprimidos y que podrían recibir otras formas de respuesta terapéutica. Algunos estudios médico-económicos han cuestionado la prescripción de los fármacos psicotrópicos más comúnmente utilizados debido a la gran diferencia, en primer lugar, entre su eficacia teórica, es decir, el grado en que se espera que el paciente se beneficie de una intervención médica determinada, y su efectividad real, es decir, el beneficio obtenido por esta intervención en condiciones cotidianas. En segundo lugar, existe una diferencia aún mayor entre la eficacia teórica y la eficacia de un medicamento, es decir, el beneficio médico resultante con respecto a los costos de la intervención, expresado en términos de los medios humanos o materiales necesarios y, sobre todo, en términos de riesgos

El DSM en la Era de la Medico-Economía

Inicialmente creado como una herramienta estadística, el DSM fue adoptado posteriormente por las autoridades sanitarias de los EE. UU. Y se impuso a todas las partes interesadas en el sistema sanitario estadounidense, por lo que hoy la CIE-10 todavía no tiene fuerza legal en los Estados Unidos. Dada la importancia de los EE. UU. En la economía occidental, en el contexto en que la economía médica -es decir, la racionalización económica de los costos de salud- gana cada vez más terreno, la adopción del DSM también influyó indirectamente en la redacción de la CIE-10 , que ahora está mucho más cerca del DSM . Este no fue el caso para ICD-9 . En otras palabras, la OMS se ha alineado con el DSM.

Toda la doctrina de la economía médica de hecho se basa en una clasificación de diagnósticos para evaluar la relación costo-efectividad, la relación costo-utilidad, o la relación costo-beneficio de un método terapéutico dado. Además, esta clasificación debe ser lo suficientemente confiable como para superar el umbral de "confiabilidad entre evaluadores", para servir como una herramienta de comparación para diferentes tratamientos o para evaluar los costos económicos de una innovación terapéutica.

Las versiones -III y -IV del DSM demostraron ser herramientas médico-económicas exitosas, pero el DSM-IV TR y, aún más, el próximo DSM-5 , se consideran cada vez más como factores de costos sociales exorbitantes. Al reducir el umbral de diagnóstico, fomentan el sobrediagnóstico y, al crear nuevas categorías de diagnóstico, promueven la sobremedicalización, lo que perjudica no solo a la salud pública sino también a las finanzas públicas, que podrían aprovecharse mejor.

Recientemente, y por estas razones, el DSM ha sido objeto de un escrutinio cada vez mayor, incluso dentro del campo de la economía médica, donde anteriormente se lo consideraba más apropiado. Simultáneamente ha ido perdiendo popularidad en el campo de la investigación, cuando por ejemplo Steven Hyman, ex director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), la agencia del gobierno de los EE. UU. Que financia investigaciones en el área de la neurociencia, argumentó que el DSM es perjudicial para investigación. Pidió más fondos para estudios llevados a cabo fuera de su sistema clasificatorio.

Durante los últimos dos años, también hemos visto una creciente ola de críticas contra el DSM dentro del sistema de salud de los EE. UU., Incluidas protestas como la "carta abierta" de la American Psychological Association, firmada por más de doce mil personas; la crítica y la subsiguiente petición de la Sociedad Británica de Psicología; renuncias de expertos involucrados en la redacción del DSM-5 , como los dos miembros del Grupo de Trabajo de Trastornos de la Personalidad, pero también protestas de diversos actores de la sociedad civil, por ejemplo, los usuarios de la salud, sobrevivientes de psiquiatría, organizaciones miembros de Mental Health Europe , la campaña STOP DSM , que se basa en Europa continental y América del Sur, y así sucesivamente. Estas iniciativas han llevado a la creación de dos comités colaboradores: "El Comité para Boicotear el DSM-5 " y "El Comité de Respuesta al DSM-5 Internacional".

En toda Europa y siempre que sea posible, debemos continuar desarrollando sistemas alternativos de clasificación, transcodificándolos en ICD-10 para preservar la homogeneidad necesaria para el intercambio internacional, como es el caso en Francia con la Clasificación Francesa de Trastornos Mentales de Niños y Adolescentes (CFTMEA )

Estos sistemas alternativos de clasificación deben establecerse en colaboración con los usuarios de psiquiatría para evitar la estigmatización de las etiquetas, y el lugar y el conocimiento de estos usuarios deben ser plenamente reconocidos.

Finalmente, los clínicos europeos que contribuyen a la redacción de la futura ICD-11 deben tener plenamente en cuenta las críticas del DSM-5 para no reproducir sus errores, y deben distanciarse de la metodología DSM-5 , ya que es tan defectuosa . Sin embargo, un boicot no es un fin en sí mismo: necesitamos un enfoque constructivo y no podemos simplemente protestar contra el DSM-5 o defender un retorno al tiempo anterior al DSM-III , o incluso negar rotundamente las mejoras introducidas por la psiquiatría biológica y la medicación psicotrópica motivos ideológicos.

Por lo tanto, como un segundo paso, que debe dedicarse a la reflexión y el debate, es esencial que todas las acciones políticas y grupales como el boicot (este es el ambicioso objetivo establecido por los dos comités de boicot) permitan un diálogo entre las diferentes corrientes de la psiquiatría europea, liberado del yugo del DSM y su metodología. Estas corrientes pueden enorgullecerse de contar entre ellas psiquiatría crítica, pospsiquiatría, psicoterapia institucional, organodinámica, psiquiatría fenomenológica, psiquiatría sectorial, psiquiatría más allá del diagnóstico, psiquiatría de la persona, así como una gran variedad de métodos terapéuticos que van más allá la prescripción de medicamentos psicotrópicos y terapias conductuales. Estos incluyen diálogo abierto, terapia sistémica, psicodrama, enfoque institucional, psicoanálisis, psicoterapia interpersonal, terapia narrativa, y más, en un espíritu de apertura a la ciencia, de respeto por los usuarios, por la subjetividad humana y los derechos humanos, y en colaboración con nuestro colegas no europeos que comparten las mismas creencias e inquietudes.

No compraré DSM-5 . No lo usaré. No lo enseñaré.

Patrick Landman, Universidad de París VII

Referencias

* DSM-5 en Distress: el blog de Psychology Today del Dr. Allen Frances, presidente del equipo de trabajo del DSM-IV

* Reloj de revisión DX: el excepcional sitio de vigilancia de Suzy Chapman para cuestiones relacionadas con DSM-5, ICD-11 y el ICD.

* Declaración de preocupación llama al boicot del DSM-V (GoodTherapy.org, 1 de marzo de 2013)

* "La enferma de la sociedad": un nuevo trastorno psiquiátrico podría etiquetar a las personas que se preocupan por su salud física como enfermos mentales ( National Post , 18 de febrero de 2013)

* ¿Por qué el DSM-5 costará $ 199 en copia? ( Huffington Post , 24 de enero de 2013)

* Duelo por el nuevo diagnóstico de depresión ( New York Times , 24 de enero de 2013)

* El duelo y la ansiedad no son enfermedades mentales ( BBC UK, 17 de enero de 2013)

* Malas noticias: DSM-5 se niega a corregir el trastorno de los síntomas somáticos ( Psychology Today , 16 de enero de 2013)

* Tormenta de fuego sobre Nueva Biblia de Psiquiatría ( Discovery Magazine , 17 de diciembre de 2012)

* Cuando los umbrales de diagnóstico se reducen, ser "normal" se vuelve inalcanzable ( Medical Express , 13 de enero de 2013)

* ¿Cuántos millones al año costará el DSM-5? ( Bloomberg News , 20 de diciembre, 20

* ¿Habrá nuevos diagnósticos de cambio en la "Biblia psiquiátrica"? ( Radio Pública de Minnesota , 18 de diciembre de 2012)

* El DSM-5 : anacrónico antes de su tiempo: boicotear el DSM-5 ( Loco en América , 10 de diciembre,

* El desorden del nuevo temperamento del genio ( pizarra , 7 de diciembre de 2012)

* ¿Por qué la gente está tan interesada en el DSM-5 ? ( Scientific American , 6 de diciembre de 2012)

* DSM-5: Guía, no Biblia: ignore sus diez peores cambios ( Psicología toda y, 2 de diciembre de 2012)

* El estudio definitivo rechaza el diagnóstico de "riesgo de psicosis" y no encuentra beneficio de tratamiento ( Huffington Post, 16 de abril de 2012)

* Si el juego, los juegos y el sexo son adictivos, ¿qué es adicción? ( Huffington Post , 16 de abril de 2012)

* DSM-5 Criticado por Conflictos de Interés Financieros ( ABC News , 13 de marzo de 2012)

* Una comparación de las asociaciones financieras de los miembros del panel DSM-IV y DSM-5 con la industria: Persiste un problema pernicioso ( Medicina PLoS , 13 de marzo de 2012)

* ¿El duelo es una forma de depresión? ( The Atlantic , 3 de marzo de 2012)

* Los psicólogos temen que el manual de los EE. UU. Amplíe el diagnóstico de enfermedades mentales ( Guardian , Reino Unido, 9 de febrero de 2012)

* Los cambios propuestos a la definición de autismo pueden significar nuevos diagnósticos para las personas con Asperger ( CBS News , 20 de enero de 2012)

* Revisión del manual psiquiátrico bajo fuego ( San Francisco Chronicle , 26 de noviembre de 2011).

* Elisabeth Roudinesco, "Jouir de la vie n'est pas une pathologie" ( Les quotidiennes, 8 de marzo de 2010).

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