Pragmatismo en el diagnóstico psiquiátrico

El Dr. Nassir Ghaemi ha escrito una publicación de blog en la que me desafía a defender el pragmatismo en el diagnóstico psiquiátrico y afirma que los problemas del DSM 5 son equivalentes y están enraizados en los del DSM IV.

Aquí está parte del desafío del Dr. Ghaemi: "Un miembro del equipo especial del DSM-IV me dijo que el líder del DSM-IV … dijo que además de su evaluación científica del material allí, deberían tener en cuenta tres principios fundamentales:

1. No hacer cambios a menos que la evidencia científica sea extremadamente fuerte (es decir, conservadurismo del DSM).

2. No realizar cambios que lleven a cambios radicales en el documento (conservadurismo del DSM nuevamente), y

3. No hacer cambios que perjudiquen el reembolso del seguro a los médicos (economía).

Quizás el ex líder del DSM-IV pueda confirmar públicamente si estas fueron sus instrucciones ".

El Dr. Ghaemi tiene mis dos primeras instrucciones para la Fuerza de Tarea DSM IV completamente bien. No se debe realizar ningún cambio en el sistema de diagnóstico a menos que cuente con el respaldo de una sólida base científica y se lo investigue por sus posibles riesgos, así como por los beneficios esperados.

Su supuesta tercera instrucción es inexacta. Cuando comenzamos a trabajar en el DSM IV en 1987, establecí la siguiente jerarquía: el objetivo clínico del DSM IV fue lo primero y fue primordial; seguido, a una distancia considerable, por sus usos en investigación, educación, medicina forense; y luego, mucho más atrás, que no debemos ser tontos sobre el impacto del DSM en las decisiones administrativas (discapacidad, beneficios del VA, reembolso del seguro, servicios escolares, etc.), pero que estos eran difíciles de predecir y no serían determinantes.

El Dr. Ghaemi ignora las dos razones por las cuales la pragmática debe desempeñar necesariamente un papel importante en la toma de decisiones del DSM:

• La ciencia siempre está incompleta y nunca es clara. Los datos no saltan, te agarran por la garganta y te dicen qué hacer. La ciencia siempre está sujeta a diferentes interpretaciones.

• DSM se ha vuelto demasiado importante en la vida de las personas para ignorar su impacto práctico. Cambios aparentemente pequeños pueden provocar el etiquetado erróneo de millones de "pacientes" que luego son sometidos a tratamientos innecesarios y a menudo perjudiciales, estigma y costos.

El Dr. Ghaemi continúa: "Esto significa hacer juicios prácticos sobre lo que es mejor para la profesión psiquiátrica, antes que nada, y luego por razones sociales, económicas u otras. Deberíamos cambiar los criterios, dijo mi colega explícitamente, para que se induzca a los médicos a usar más o menos algunos medicamentos (como antipsicóticos, menos, versus antidepresivos, más) basados ​​en las creencias del liderazgo de los grupos de trabajo de DSM sobre la riesgos y beneficios de esos medicamentos ".

El Dr. Ghaemi lo ha vuelto a equivocar. Los juicios prácticos no deben basarse en lo que es mejor para la psiquiatría, sino que se basan en lo que probablemente sea mejor para los pacientes potenciales y para la salud pública. Y sí, no deberíamos introducir diagnósticos nuevos poco probados y excesivamente inclusivos (o reducir los umbrales para los existentes) cuando esto abrirá la publicidad engañosa y agresiva de las compañías farmacéuticas que ya tiene a uno de cada cinco estadounidenses tomando un psicotrópico a menudo innecesario droga.

Nuestro país tiene un problema práctico muy real que el Dr. Ghaemi parece ignorar. Actualmente estamos sobrediagnosticando y tratando a muchas personas que estarían mejor si se las dejara solas y vergonzosamente descuidando a los enfermos que desesperadamente necesitan y pueden beneficiarse de nuestra ayuda. DSM IV intentó (con un éxito parcial) detener la marea. DSM 5 ha abierto las compuertas para etiquetar erróneamente mucho más y para el marketing engañoso de las compañías farmacéuticas.

El Dr. Ghaemi también de alguna manera no comprende las diferencias bastante obvias en los objetivos, métodos y valores de DSM iV y DSM 5. Sus objetivos diametralmente opuestos: el DSM IV es seguro; DSM 5 para ser innovador. Sus métodos opuestos: DSM IV era aburridamente meticuloso; DSM 5 fue imprudentemente desorganizado. Sus valores: el DSM IV adoptó el pragmatismo; DSM 5 lo renunció explícitamente, haciendo la falaz afirmación de que las decisiones se basaron en la ciencia.

Cuando completamos el DSM IV, sentí que habíamos hecho un trabajo cuidadoso y bueno. Pero fallamos en predecir o prevenir aumentos subsecuentes en el diagnóstico de TDA, autismo y trastorno bipolar en adultos. DSM 5 no ha tenido en cuenta su impacto práctico y los riesgos prácticos de las consecuencias dañinas no deseadas.

En todo caso, nuestro sistema de diagnóstico necesita reducirse; en cambio, el DSM 5 expande imprudentemente la definición de trastorno mental y lo hace. Los siguientes problemas del DSM 5 se deben a su falta de pragmatismo, no a cualquier exceso presunto. dsm-5-is-guide-not-bible-ignore-its-ten-worst-changes

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