Psiquiatría Perinatal, Trauma de Nacimiento y PTSD Perinatal, Parte 3

La semana pasada, compartí la Parte 2 de mi entrevista con la Dra. Rebecca Moore, psiquiatra líder del servicio de salud mental perinatal Tower Hamlets con sede en Londres, Reino Unido. Sus intereses clínicos incluyen TEPT y trauma del nacimiento, trastorno disfórico premenstrual (TDPM), el tratamiento de ansiedad y depresión en el período perinatal, y apoyo al vínculo infantil con el padre. La Dra. Moore es una apasionada de la mejora de los servicios para mujeres traumatizadas por nacimiento y es anfitriona de un foro anual sobre Trauma de Nacimiento en Londres en diciembre de cada año. Su objetivo es formar redes con quienes trabajan con familias con Trauma de Nacimiento en todo el mundo para compartir conocimientos y prácticas innovadoras.

Recientemente hablé con ella para entender más sobre el trauma al nacer y el trastorno de estrés postraumático. Aquí está la Parte 3 de nuestra entrevista.

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Dr. Jain: ¿Qué intervenciones psicológicas funcionan para el PTSD posparto? ¿Qué sucede con las medidas preventivas (por ej., Identificación de mujeres de alto riesgo o programas de detección) o intervenciones de presentación de informes?

Dr. Moore: Todavía no hay un programa de detección estandarizado en el Reino Unido. Detectamos mujeres en nuestro servicio pero solo representan una minoría de mujeres. Uno también se pregunta cómo una mujer puede sentirse identificada como "de alto riesgo" para desarrollar un trauma perinatal, y se debería tener cuidado para explicar completamente este riesgo de una manera no amenazante o atemorizante.

Las intervenciones psicológicas que funcionan en el período posnatal incluyen las psicoterapias habituales centradas en el trauma, como la terapia cognitiva conductual (TCC) y la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR), y los enfoques de terapia centrada en la compasión también se utilizan con frecuencia.

El informe puede usarse y puede ayudar a algunas mujeres, pero no a todas: depende mucho de quién está haciendo el informe y cómo se hace. Los estudios sobre la eficacia de la información no han identificado ningún vínculo claro que conduzca a una morbilidad materna reducida, y no se recomienda el informe formal. En 2011, el profesor Ayers de la Universidad de la Ciudad, un destacado experto en esta área, descubrió que 46 mujeres con trastorno de estrés postraumático que habían recibido un informe formal habían reducido el TEPT a lo largo del tiempo y una mayor reducción de los síntomas en general que las mujeres que no habían recibido información. El informe también condujo a la reducción de las evaluaciones negativas, pero no a los síntomas de la depresión. Por lo tanto, los resultados sugieren que brindar una sesión de información como tratamiento a las mujeres que lo soliciten o que se les envíe puede ayudar a reducir los síntomas de TEPT.

En mi servicio, tenemos una vía de atención especializada para mujeres con un parto traumático previo o en situación de riesgo, que incluye una revisión periódica y tener estas discusiones largas y detalladas sobre el nacimiento. Contamos con un equipo de especialistas de parteras que colaboran en casos con nosotros para brindar apoyo adicional y un especialista en obstetricia que evalúa a las mujeres antes del nacimiento.

Ofrecemos un informe informal después del parto y realmente nos tomamos el tiempo y nos preocupamos de escuchar las historias de nacimiento de las mujeres, y esto es crucial. Si es necesario, también podemos agregar intervenciones terapéuticas oportunas para especialistas: ofrecemos CBT, trabajo centrado en la compasión, terapia de yoga, terapia artística y musicoterapia a mi servicio.

Dr. Jain: Finalmente, ¿existen factores biológicos o fisiológicos asociados con el acto de dar a luz (cambios hormonales, cambios de adrenalina, cortisol, serotonina o dopamina) que pueden estar implicados en el aumento de la vulnerabilidad para desarrollar TEPT durante ese momento particular? ¿evento de vida?

Dr. Moore: Esa es una pregunta muy compleja que aún no comprendemos del todo la respuesta. Todavía hay poca investigación sobre el área específica del PTSD perinatal, y tenemos que tratar de reconstruir lo que sabemos sobre la etiología del PTSD junto con la gran base de evidencia para la depresión después del nacimiento relacionada con los cambios hormonales.

Por supuesto, estoy seguro de que sus lectores conocerán la literatura existente puramente relacionada con el TEPT que sugiere que el cortisol basal inferior en el momento de un trauma psicológico puede facilitar la activación excesiva de la cascada central de CRH-NE, lo que resulta en respuestas de estrés mejoradas y prolongadas que podría acentuarse por una mala regulación de GABA, serotonina y NPY. La norepinefrina alterada y la actividad de la hormona del estrés pueden estar involucradas en el aprendizaje y la extinción. Esta mezcla de actividad noradrenérgica elevada e hipocortisolismo relativo puede conducir a la codificación mejorada de recuerdos traumáticos y la falta de inhibición de la recuperación de la memoria, que desencadenan los fenómenos de reexperimentación en el TEPT.

Mi propio interés radica más en el papel del eje HPA en el embarazo y después del nacimiento. Gran parte de la literatura se relaciona con la depresión, pero ahora hay estudios que se centran en el TEPT. Es probable que las hormonas prenatales sean marcadores de riesgo y factores causales en el desarrollo de la depresión posparto.

Durante el embarazo, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal materno sufre alteraciones dramáticas, debido en gran parte a la introducción de la placenta, un órgano endocrino transitorio de origen fetal.

Se sugieren modelos, como los del profesor Vivette Glover, donde el ciclo de retroalimentación positiva que involucra los sistemas que regulan los productos del eje HPA resulta en niveles prenatales más altos de cortisol y hormona liberadora de corticotropina placentaria. Mayores elevaciones de la hormona liberadora de corticotropina placentaria están relacionadas con una alteración en la sensibilidad de la hipófisis anterior al cortisol y, tal vez, con la disminución de la secreción de la hormona liberadora de corticotropina central. Las insuficiencias suprarrenales secundarias de naturaleza más extrema pueden predecir un período posparto refractario hipotalámico-pituitario-suprarrenal prolongado, que a su vez representaría un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión posparto.

Durante el embarazo vemos un rápido aumento en el estrógeno y la progesterona en plasma, junto con un aumento muy grande en la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en plasma y un aumento en el cortisol. Los niveles de todas estas hormonas caen rápidamente al nacer, al igual que los niveles de serotonina. También podemos suponer que para la mayoría de las mujeres, los niveles de adrenalina aumentarán en parte de su experiencia al nacer.

También necesitamos agregar a esta discusión la literatura sobre el papel del estrógeno y su papel en el condicionamiento del miedo y la extinción del miedo. El estrógeno calma la respuesta al miedo en las mujeres sanas y, como lo ilustra el trabajo de Kelimer Lebron-Milad, lo mismo es cierto para las mujeres que sufren de trastorno de estrés postraumático. Cuanto mayor era el estrógeno en su sangre cuando se entrenaban en una tarea de extinción del miedo, era menos probable que las mujeres se sobresaltaran.

También se sabe que la progesterona tiene propiedades antiglucocorticoides y, por lo tanto, interfiere con la reactividad del eje HPA al estrés. Los estudios han demostrado una mayor respuesta neuroendocrina al estrés (es decir, niveles más altos de cortisol después de la administración de ACTH) en mujeres durante la fase lútea del ciclo menstrual, lo que indica que la retroalimentación negativa del eje HPA puede verse afectada de alguna manera.

Se necesita más investigación para comprender el impacto que los cambios en los niveles de hormonas sexuales pueden tener en la capacidad conductual y neuroendocrina de los sujetos para responder al estrés. Podría ser plausible que cambios abruptos en los niveles hormonales (como el observado en el período posparto inmediato) alterarían no solo la respuesta del eje HPA a un evento estresante, sino también la retroalimentación negativa necesaria para evitar daños potenciales inducidos por la exposición prolongada a " hormonas del estrés ".

Cómo se conectan todas estas líneas todavía no se entiende por completo, pero en mi opinión las mujeres que ingresan al trabajo de parto están sujetas a cambios fisiológicos y psicológicos trascendentales en un período de tiempo rápido, que para algunos puede conducir al desarrollo de su TEPT perinatal.

Copyright: Shaili Jain, MD. Para obtener más información, consulte los blogs de PLOS.

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