¿Se ha ido la medicina suave?

Moyan Brenn/Flickr/CC BY 2.0
Fuente: Moyan Brenn / Flickr / CC BY 2.0

Todavía tenía algunas semillas de sésamo del bagel atrapado en mis dientes cuando comenzaron las rondas el sábado por la mañana en la Unidad de Cuidados Cardíacos. El equipo del fin de semana fue variopinto. El interno de la noche comenzó las rondas presentando a la mujer que había sido ingresada anoche después de un paro cardíaco. Estaba disfrutando de un paseo en un parque cuando se desplomó en el suelo, todavía agarrando su teléfono celular. Ella no tenía pulso. Su familia llamó al 911. Cuatro veces se sorprendió con un desfibrilador antes de recuperar el pulso y fue trasladada de inmediato a nuestro hospital. En el hospital, ella fue intubada, paralizada y enfriada para ayudar a preservar la función cerebral. Nadie sabía realmente por qué le sucedía esto a una mujer sana, pero se suponía que era por enfermedad en los vasos que irrigan el corazón. A los cinco minutos de la pasante que le contó al cardiólogo principal sobre el paciente, fue interrumpido.

"Entonces, ¿cuándo se administró la aspirina?", Preguntó el cardiólogo principal.

"Bueno, cuando llegó por primera vez, no estaba claro si tenía una hemorragia en la cabeza, así que no lo dimos en ese momento". (La aspirina puede empeorar el sangrado)

"Entonces, ¿tiene una hemorragia en la cabeza?"

"Bueno, finalmente obtuvimos una tomografía computarizada que descartaba una hemorragia".

"Entonces, ¿le diste la aspirina?"

No se le dio una aspirina. El cardiólogo principal le dijo al equipo gentilmente que si bien dado el grado de daño que ya había ocurrido, era poco probable que hubiera cambiado el curso del paciente, la aspirina era un medicamento esencial que el paciente debería haber recibido en forma absoluta. Luego me miró y silenciosamente ingresé a la orden. Veinte años atrás, el equipo habría sido reprendido. Pero no hoy. No en la medicina de hoy.

Los cambios en el lugar de trabajo estadounidense se han filtrado a las formas tradicionalmente rígidas de entrenamiento médico. Las jerarquías, aunque siempre presentes, son menos impenetrables. Una de las veneradas tradiciones de la medicina, el "proxenetismo", que involucra al médico tratante que plantea una serie de preguntas difíciles a un residente o estudiante de medicina, continúa luchando contra la extinción. La cultura en medicina se ha vuelto menos espinosa, más peluda. Tener que decirle a un pasante o estudiante acerca de cómo hacer bien su trabajo ahora tiene que colocarse en capas en un bocadillo de respuesta tibia y tostada, con rebanadas de crítica enterradas profundamente dentro de mullidas hogazas de elogio y adulación. Antes de que uno pueda recordarles a los aprendices sobre todas las cosas que no hicieron de la manera apropiada, uno debe poder acceder a un fondo de buena voluntad. El culto a la autoestima ya ha arruinado a nuestros hijos, pero ¿somos demasiado tarde para salvar a nuestros médicos en el útero?

Durante el último año de mi facultad de medicina, me estaba acercando al final de mi rotación de cardiología de dos semanas. Las últimas dos semanas han sido agotadoras, pero todo mi grupo ha trabajado arduamente para cumplir con las crecientes expectativas de nuestro supervisor. Era un médico extremadamente competente y compasivo, con frecuencia renunció a sus honorarios por pacientes que no podían pagar algunos de los procedimientos de intervención más costosos. El último día de nuestra rotación, todos estábamos mareados con la esperanza de obtener una gran calificación, incluso una carta de recomendación. Justo cuando estábamos a punto de cerrar la sesión, le preguntó a nuestro grupo: "¿Nombra al menos cinco causas diferentes de elevaciones del ST?"

Las elevaciones del ST son signos que aparecen en los electrocardiogramas del paciente que indican daño al corazón, sobre todo en pacientes que sufren un ataque al corazón. Sin embargo, podría haber otras causas de elevaciones del ST, y aunque la mayoría de nosotros sabíamos tres o cuatro, ninguno de nosotros podía nombrar los cinco. Sus ojos se entrecerraron y su imponente bigote cayó sobre nosotros como una cortina de teatro que se cierra prematuramente. Él procedió a destruirnos y terminamos apenas pasando la rotación. Parecía que dos semanas de trabajo duro habían desaparecido. Pero ahora que lo pienso, incluso si estoy atrapado debajo de una vía de recogida en medio de un desierto, bajo un calor sofocante, sin agua durante una semana, probablemente pueda decirle a cualquiera que se preocupe por lo menos a cinco personas diferentes. Razones por las que un paciente que acude a la sala de emergencias con dolor en el pecho podría tener elevaciones del ST en su electrocardiograma.

Uno de los aspectos cardinales del entrenamiento médico es el examen físico. La necesidad de que los médicos sean mejores en el diagnóstico de las afecciones con base en su examen físico en lugar de pruebas generales e indiscriminadas es fundamental en un momento en que los costos innecesarios están paralizando la atención médica. Sin embargo, los datos revelan que no solo los residentes y pasantes tienen habilidades muy pobres para diagnosticar condiciones comunes basadas en su examen, esta habilidad en realidad se desintegra con el tiempo, y los estudiantes de medicina obtienen mejores resultados que los residentes mayores. Además, los graduados de escuelas de medicina extranjeras parecen tener mejores resultados que sus contrapartes estadounidenses.

En los niveles de políticas, una de las mayores reformas a la capacitación de residencia recientemente ha sido reducir las horas de trabajo de residencia. Esta idea surgió de la idea de que la residencia que trabajaba muchas horas tenía más probabilidades de cometer errores médicos y exhibir más agotamiento. Sin embargo, grandes evaluaciones de estas reformas han demostrado de manera concluyente que quienes probablemente se beneficien de estas reformas (pasantes y residentes) creen que las restricciones disminuyen tanto la capacitación como la continuidad y calidad de la atención al paciente.

Para mí, las expectativas de los residentes nunca han sido menores, y gran parte de esto se debe a la forma en que los residentes se acreditan. El sistema actual es excelente para establecer un estándar seguro mínimo pero no incentiva la excelencia. Casi se da por hecho que la edad de propiedad del paciente ha expirado debido a la cantidad de cambios de turno, entregas y firmas que caracterizan a los servicios para residentes. Uno de mis asistentes a la unidad de cuidados intensivos recientemente pidió al equipo que presentara a los pacientes de memoria sin copiarse de la pantalla de la computadora. Esa simple solicitud envió un escalofrío a través del equipo. Estábamos tan acostumbrados a presentar pacientes al leer nuestras notas que solo resaltaban lo que los asistentes habían intentado transmitir. En un momento en que la necesidad de documentación solo sigue aumentando, lo que se sabe sobre los pacientes con historiales médicos complejos parece disminuir paradójicamente.

Podría ser víctima del pensamiento primitivo, y confieso que solo escribir esto me hace sentir como un dinosaurio. Nadie necesita decirme cuánto tiempo puede ser el entrenamiento de residencia estresante. Ingresé a la escuela de medicina en 2004 y todavía tengo varios años de entrenamiento para ir. Pero nunca olvido que la razón por la que me pagan, y la razón por la que entreno, es que algún día proporcione atención de calidad en todo tipo de circunstancias. Mientras, estoy seguro de que los pacientes se preocupan por los residentes privados de sueño, puedo apostar a que nadie está dispuesto a cambiar a un residente bien descansado por uno más competente, y los datos no sugieren que los dos sean necesariamente iguales, incluso si eso no fuera posible. lastimado

Se sabe que los médicos mayores rumian ad nauseum sobre sus días, y cómo todo era diferente en ese momento. La medicina ha evolucionado mucho desde el momento en que William Halsted, el fundador de la formación de residentes, pudo alimentar a sus residentes a través de 362 días al año de trabajo en un frenesí alimentado por la cocaína. Los pacientes de hoy están más enfermos, son más complicados y la cantidad de trabajo por paciente ha aumentado astronómicamente. El cuerpo completo del conocimiento médico ha aumentado exponencialmente. Pero incluso cuando aumentan las demandas de estudiantes y residentes, hay pocos indicios de que no hayan seguido el mismo ritmo. Las tendencias actuales pueden representar un cambio en una dirección, pero hay datos que sugieren que la adversidad, como se demostró durante la recesión, y una mayor supervisión, pueden aumentar la productividad. La implementación general actual de los límites de horas de trabajo es útil para ciertas rotaciones, pero deja muchos agujeros en la atención en otros entornos, como la unidad de cuidados intensivos. Me siento privilegiado de trabajar en un programa en el que soy tratado universalmente con respeto y dignidad. Pero el mundo real tiene consecuencias, ¿debe residir?

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