Trastornos de la alimentación en aumento, Parte I

La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica ha publicado un informe que identifica un fuerte aumento en las hospitalizaciones por trastornos alimentarios. ¿Puede la psicoterapia ayudar con estos desórdenes debilitantes?

Los trastornos alimenticios son formas particularmente alarmantes de angustia de salud mental. Hay una variedad de presentaciones clínicas de trastornos alimentarios, algunos de los cuales incluyen: mala imagen corporal, enfoques poco saludables para bajar de peso, incluyendo dietas restrictivas y ejercicio excesivo, atracones, purgas por el uso de laxantes o vómitos, o el consumo de objetos no comestibles ( pica). Incluso en las "formas más leves" de estos trastornos, las consecuencias físicas cardíacas, gastrointestinales, esofágicas y nutricionales pueden ser devastadoras. Las hospitalizaciones médicamente complicadas son a menudo necesarias (a menudo a la luz de una fuerte resistencia a recibir el tratamiento médico necesario) y las tasas de mortalidad accidental son altas. Muchos médicos son muy reacios a admitir en sus casos a pacientes con trastornos alimentarios debido a los riesgos físicos involucrados, la colaboración intensiva en el tiempo con los médicos tratantes, y la naturaleza persistente de estas alteraciones.

¿Puede la psicoterapia ayudar a los pacientes con trastornos de la alimentación?

En primer lugar, debemos analizar cómo los investigadores y los médicos intentan averiguar si la psicoterapia funciona o no. En una publicación de seguimiento, exploraremos algunos resultados de tratamiento publicados para el tratamiento del trastorno alimentario.

Hay tres enfoques de investigación comunes para examinar la efectividad de la psicoterapia (algo que he discutido brevemente en una publicación anterior sobre el tratamiento de la depresión):

Ensayo de control aleatorizado (ECA): en un ensayo de control aleatorizado, los participantes se asignan aleatoriamente a una condición de tratamiento. Algunos pacientes reciben solo psicoterapia, otros pueden recibir solo medicación psiquiátrica, algunos pueden recibir un tratamiento con placebo y algunos pueden no recibir ningún tratamiento y ser incluidos en una lista de espera extendida. El objetivo de un ECA de psicoterapia es responder dos preguntas: 1. ¿Funciona la psicoterapia? y 2. ¿La psicoterapia funciona mejor que el no tratamiento y / u otras opciones de tratamiento? Para hacer un enunciado causal (es decir, el paciente mejoró DEBIDO a la terapia, y no por alguna razón no relacionada), el experimento debe ser tan controlado como sea posible … una especie de "sala limpia" terapéutica. Esto significa que los pacientes se seleccionan cuidadosamente para que se examinen las formas puras del trastorno y que los tratamientos están rígidamente manuales y los protocolos de tratamiento se entregan fielmente. Además, se supone que los participantes están "ciegos" al tratamiento que se recibe. Eso significa que no se supone que el paciente sepa si está recibiendo un placebo o un tratamiento activo, y no se supone que los experimentadores que interactúan con los participantes tampoco saben qué tratamiento se está administrando.

Ya puede ver un defecto inherente en este modelo: ¿cómo un paciente no sabe que está recibiendo psicoterapia y cómo puede el clínico no saber que está practicando una psicoterapia en particular? Otro dilema en este modelo es cómo lidiar con el factor del tiempo. Se dice que el tiempo cura todas las heridas, pero ¿es eso cierto? Es muy difícil mantener un estudio de psicoterapia limpio durante un largo período de tiempo. ¿Cuántas personas tienen un trastorno psicológico único y bien definido sin otros problemas coexistentes como depresión, ansiedad, enfermedad física o consumo de sustancias? Además, es difícil seguir un manual durante mucho tiempo cuando interactúas con otros seres humanos que tienen necesidades y deseos únicos. Además de eso, uno tiene que asignar a un grupo de personas a una condición en la que no reciben tratamiento.

Imagina que tienes una condición increíblemente angustiante y físicamente dañina. Ahora imagine que su médico le dice que debe aceptar esperar un largo período de tiempo antes de que le den tratamiento. Lo que termina sucediendo es que los tratamientos administrados en ECA son a menudo muy cortos (8-16 sesiones, por lo general) y en su mayoría de comportamiento, entrenamiento de habilidades o de naturaleza cognitivo-conductual. Si bien es claro que un corto período de tratamiento puede producir mejoras sintomáticas significativas, los pacientes que completan un tratamiento de ECA pueden tener una patología significativa y una gran proporción de personas no mejora en absoluto.

Los ECA han sido declarados el "estándar de oro" para definir el "tratamiento basado en la evidencia". Como puede ver, hay toda una serie de problemas al permitir que esta metodología de investigación dicte la práctica clínica. En ese sentido, el término "estándar de oro" podría ser utilizado aquí dado que el término se relaciona con una política económica que no tiene una implementación actual en el mundo real y se deshizo como una práctica factible en los Estados Unidos en la década de 1930.

Estudios de efectividad: ¿Los paracaídas funcionan para salvar las vidas de los seres humanos que saltan de un avión? ¿Cómo lo sabes? Que yo sepa, nunca ha habido una prueba de control aleatorio donde los jumpers se asignan aleatoriamente a un paracaídas o sin paracaídas. ¿Qué tal usar un cinturón de seguridad para evitar la muerte en un accidente automovilístico? Lo mismo … no hay forma de hacer un ECA (está bien, supongo, pero me imagino que vendría con una cantidad significativa de tiempo en la cárcel). Los estudios de efectividad miden los resultados del tratamiento en personas que reciben psicoterapia en entornos reales de tratamiento comunitario o privado. La mayoría de la gente sabe de manera bastante definitiva que las enfermedades mentales no desaparecen con el tiempo (de hecho, muchas veces empeora sin intervención). En un estudio de efectividad, analizamos cómo ingresan los pacientes al tratamiento y cómo cambian con el tiempo. Si sus síntomas, comportamientos y bienestar mejoran, inferimos que sus tratamientos funcionaron. Por supuesto, en un estudio de efectividad, no podemos sacar una conclusión definitiva de que nuestro tratamiento fue la razón de ese cambio … tal vez la enfermedad simplemente mejoró por sí misma, tal vez el paciente consiguió un gran trabajo nuevo y se sintió mejor, o tal vez consiguieron una nueva mascota que los hace felices. Pero si tenemos un grupo de personas lo suficientemente grande que muestra un patrón constante de mejora, podemos hacer algunas inferencias de sentido común sobre la utilidad del tratamiento.

Metanálisis: un metanálisis implica desenterrar tantos estudios como uno puede encontrar en un campo específico (por ejemplo, todos los estudios realizados que tratan trastornos de la alimentación). Cualquier estudio de investigación podría dar un hallazgo exagerado o inconsistente. Para obtener una mejor idea del verdadero efecto, un metanálisis recopila más información de tantos estudios como sea posible. Porque me encantan las metáforas deportivas para la psicología: digamos que los Medias Rojas de Boston juegan un partido de béisbol contra sus despreciables competidores, los Yankees de Nueva York. Los Medias Rojas entregan una aplastante derrota: 12-0. ¿Los Medias Rojas son un mejor equipo de béisbol? (Sí, por supuesto que lo son … pero respaldemos eso con más evidencia) Para responder a esa pregunta de manera más precisa, tendríamos que analizar todos los muchos juegos que los equipos juegan uno contra el otro durante toda la temporada. Si Boston gana constantemente más juegos (por supuesto que lo hacen), entonces tenemos más pruebas para decir que son el mejor equipo de béisbol.

Ahora que hemos visto algunas formas en que los investigadores evalúan la psicoterapia, en una publicación de seguimiento buscaremos responder la pregunta: ¿Puede la psicoterapia ayudar a los pacientes con trastornos alimentarios?

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